陜西省人民醫(yī)院放療科（西安710068）王 青 趙淑紅 王 宏

自Keynes在1924年首創(chuàng)采用腫瘤切除術(shù)及鐳針插植治療早期乳腺癌獲得成功以來，經(jīng)過近90年時間的發(fā)展，保乳術(shù)加術(shù)后放療已成為歐美國家治療早期乳腺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方式［1］。近年來，國外有多項大型臨床研究結(jié)果顯示保乳術(shù)聯(lián)合術(shù)后放療與改良根治術(shù)加術(shù)后放療取得了相同的局部控制率和長期生存率［2－3］。筆者對2001年3月至2010年5月間收治的早期乳腺癌保乳術(shù)后聯(lián)合放療56例患者的隨訪資料進行了回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1 一般資料 早期乳腺癌保乳術(shù)后患者56例，年齡23～63歲，中位年齡39歲；象限切除45例，腫塊切除11例。首次保乳術(shù)后54例，二次保乳術(shù)后2例，56例術(shù)后切緣均為陰性；單發(fā)腫塊55例，同一象限內(nèi)2個腫塊1例。

2 放療方法 放療范圍：腋窩清掃陰性者照射患側(cè)全乳腺，腋窩清掃陽性者照射患側(cè)全乳腺、鎖骨上區(qū)及腋頂區(qū)，腋窩淋巴結(jié)未清掃者，常規(guī)照射患側(cè)全乳腺及腋窩區(qū)。分為常規(guī)放療和大分割兩種方式。其中18例行大分割：42．56Gy／16F／3w＋ 瘤床推量 7．98Gy／3次／3d；38例行常規(guī)放療：50Gy／25F／5w＋瘤床推量10～15Gy／5～8f／1～2周。手術(shù)與放療間隔時間：2周內(nèi)1例、2～4周5例、4～8周9例、8～20周26例、20周以后15例。

3 觀察項目及標(biāo)準(zhǔn) ①術(shù)后放療前美容Rose定性評價標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)：兩側(cè)基本對稱；良：兩側(cè)基本對稱，略有厚韌感；可：明顯小于健側(cè)，無水腫、攣縮、變硬；差：明顯小于健側(cè)，伴水腫、攣縮、變硬。②Harris放療后美容級別定性評定標(biāo)準(zhǔn)［1］：優(yōu)（4分）：雙側(cè)乳房無外觀差異，無肉眼可見的治療后遺癥；良（3分）：雙側(cè)乳房外觀有細微差異，治療側(cè)皮膚輕度色素沉著，局限性毛細血管擴張，手術(shù)瘢痕可見；可（2分）：雙側(cè)乳房差異明顯，有明顯治療后遺癥，患側(cè)外觀改變明顯，乳頭移位，明顯色素沉著、浮腫及毛細血管擴張；差（1分）：患側(cè)外觀變化極顯著，乳腺嚴重回縮、纖維化、毛細血管擴張。③治療效果：局部控制及復(fù)發(fā)率，遠處轉(zhuǎn)移率，生存率。④放療反應(yīng)及并發(fā)癥：放射性肺炎、放射性皮膚反應(yīng)（RTOG急性放射損傷分級標(biāo)準(zhǔn)）。

結(jié) 果

1 治療效果 56例隨訪時間2～10年，中位時間4年10月，中位生存時間4．1年。1、3、5年生存率分別為100%、93．1%、88．2%。56例中4例出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，局部復(fù)發(fā)率7．1%（4／56）。局部控制率92．9%。復(fù)發(fā)時間：分別在放療后5、6、17、44個月。復(fù)發(fā)部位：術(shù)痕復(fù)發(fā)1例，余3例均為瘤床周圍（75%）。56例中4例出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移，遠處轉(zhuǎn)移率7．1%。2例為骨轉(zhuǎn)移，1例多器官轉(zhuǎn)移；1例腦轉(zhuǎn)移。乳腺癌相關(guān)病死率5．4%（3／56）。非乳腺癌相關(guān)病死率1．8% （1／56）。

2 美容效果 術(shù)后放療前醫(yī)者美容評級優(yōu)6例、良19例、一般28例、差3例。放療后醫(yī)者美容效果評分：優(yōu)3例、良22例、一般29例、差2例，2分以下者31例；患者評級優(yōu)13例、良35例、一般7例、差1例。

3 放療反應(yīng)及并發(fā)癥 56例均未發(fā)生放射性肺炎；56例均出現(xiàn)程度不同的放射性皮膚反應(yīng)，1級13例，2級38例，3級5例，4級0例。

討 論

目前早期乳腺癌保乳術(shù)加放射治療的綜合療法已成為常規(guī)方法之一 。本組56例中4例出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，局部控制率92．9%（52／56），局部復(fù)發(fā)率7．1%（4／56），與文獻報道相似［4－5］。而其中2例分別于療后6、44個月復(fù)發(fā)，再次保乳術(shù)后加術(shù)后二次放療，至今分別存活46個月和10年；1例療后17個月復(fù)發(fā)，給予根治性手術(shù)，術(shù)后至今7個月切口未痊愈；1例療后5月復(fù)發(fā)，術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移，給予全腦放療加化療，于1年后死亡。保乳術(shù)后放療可以明顯降低腫瘤局部復(fù)發(fā)率，并提高病人生存率，所有浸潤性乳腺癌保乳術(shù)后都須行放射治療這一點已達成共識。原位癌保乳術(shù)后是否行放療仍然存在爭議，大多學(xué)者支持給予放療。對于高齡患者、雌激素受體陽性的低危組原位癌是否需要放療正在研究之中。復(fù)發(fā)與總劑量的關(guān)系：復(fù)發(fā)4例中1例放療至24Gy時自行中斷放療，另2例放療總量60Gy（2／37），1例放療總量66Gy（1／19），兩者P＝0．4563，差異無顯著性，說明放療劑量60Gy與66Gy對于保乳術(shù)后局部控制效果相當(dāng)。遠處轉(zhuǎn)移率7．1%（4／56）。2例均為骨轉(zhuǎn)移，分別在療后14、41個月發(fā)現(xiàn)；前者雖給予全身化療，仍于4月后死亡；后者全身化療加轉(zhuǎn)移灶局部放療至今26個月未發(fā)現(xiàn)新的轉(zhuǎn)移灶；另1例療后54個月因多器官轉(zhuǎn)移死亡，該患者3周期化療后因反應(yīng)大，中斷了化療。1例療后5月局部復(fù)發(fā)，隨后出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移，1年后死亡；1例療后36個月死于腦出血。本組乳腺癌相關(guān)病死率5．4%（3／56）。非乳腺癌相關(guān)病死率1．8%（1／56）。與文獻報道相似［6－7］。保乳術(shù)加術(shù)后放療主要的不良反應(yīng)是放射性皮炎，但均在可接受的程度。

文獻報道［8］乳房外型改變的原因主要有術(shù)后乳腺組織缺損、瘢痕收縮、放療后纖維化和毛細血管擴張等。影響術(shù)后放療后美容效果的原因有以下幾點：術(shù)前原發(fā)灶部位、手術(shù)切除乳腺組織的體積、術(shù)后瘤床血腫情況、手術(shù)與放療間隔時間、放療劑量、手術(shù)方式等。本組資料顯示：放療后的美容評級與術(shù)后放療前評級呈正相關(guān)，尤其與手術(shù)與放療間隔時間以及放療總劑量相關(guān)。放療后醫(yī)者美容效果評級在可級以下的31例；其中29例均與術(shù)后乳腺組織缺損及術(shù)后瘢痕牽拉所致兩側(cè)乳房不對稱和乳頭移位有關(guān)；只有3例與放療后纖維化相關(guān)。而這3例中1例腫塊位于上象限距離乳頭較近，因患者強烈要求保乳，考慮局部復(fù)發(fā)風(fēng)險大，術(shù)后9天開始放療，術(shù)后放療前Rose評級為差，有明顯紅腫、變硬；放療后1年時Harris美容級別同樣是差（1分），患側(cè)乳房明顯較對側(cè)硬，2年后有所改善，但差別明顯。另2例復(fù)發(fā)后二次保乳術(shù)后放療后，放療總劑量較高；而放療后患者自我美容效果評級一般級以下的僅8例。醫(yī)者評級：優(yōu)5．4%，良39．2%；患者評級：優(yōu)23．2%，良62．5% ；二者差異顯著。醫(yī)者和患者對保乳術(shù)后美容評價標(biāo)準(zhǔn)不同，評價的結(jié)果也不同。應(yīng)該以患者自我評價為主，有一個殘疾的乳房與沒有乳房比較，患者更傾向前者。因此，患者滿意更重要。同時應(yīng)注意手術(shù)與放療間隔時間，為保證美容效果，應(yīng)在手術(shù)急性反應(yīng)期過去后開始放療，避免加重放療后纖維化造成的乳房變形和變硬。二次放療者應(yīng)控制總劑量。

［1］ 余子豪．乳腺癌［M］／／殷蔚伯，余子豪，徐國鎮(zhèn)，等．腫瘤放射治療學(xué)．4版．北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2008：1171．

［2］ Veronesi U，Cascinelli N，Mariani L，et al．Twenty year followup of a randomized study comparing breast2conserving surgery with radical mastectomy for early breast cancer［J］．N Engl JMed，2002，347（16）：1227－1232．

［3］ Fisher B，Anderson S，Bryant J，et al．Twenty2year followup of a randomized trial comparing totalmastectomy，lumpectomy，and lumpectomy p lus irradiation for the treatment of invasive breast cancer［J］．N Engl J Med，2002，347：1233－1241．

［4］ Early Breast Cancer Trialists'Collaborative Group．Effect of radiotherapy and of differences in the extent of surgery for early breast cancer on local recurrence and 15－year survival：an overview of the randomized trials［J］．The Lancet，2005，366：2087－2106．

［5］ Vicini F，Kini VR，Chen P，et al．Irradiation of the tumor bed alone after lumpectomy in selected patients with early stage breast cancer treated with breast conserving therapy［J］．J Surg Oncol，1999，70：33－40．

［6］ Doyle T，Schultz DJ，Peters C，et al．Long－term results of local recurrence after breast conservation treatment for invasive breast cancer［J］．Int J Radiat Oncol Biol Phys，2001，51：74－80．

［7］ 張保寧，邵志敏，橋新民，等．中國乳腺癌保乳治療的前瞻性多中心研究［J］．中華腫瘤雜志，2005，27（11）：680．

［8］ Vrieling C．The influence of the boost in breast conserving therapy on cosmetic in the EORTC“Boost versus no Boost trial”［J］．Int J Radiat Oncol Biol Phys，1999，45（3）：677．