西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院（西安710061） 陳進(jìn)才 楊 林 祁光裕

下肢深靜脈血栓形成（DVT）是普通外科常見疾病之一，其并發(fā)癥－肺栓塞也是導(dǎo)致外科猝死的主要原因之一。下肢深靜脈血栓形成是多因素綜合作用所致，主要有：內(nèi)膜損傷、血流淤滯、高凝狀態(tài)；還與腫瘤、手術(shù)應(yīng)激等多種因素有關(guān)。我院于2008年4月至2011年10月采用下腔靜脈濾器置入術(shù)、切開取栓、藥物溶栓等綜合治療DVT患者40例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 DVT患者40例，男26例，女14例；平均年齡51．2歲；右下肢13例，左下肢27例。發(fā)病時(shí)間最短10h，最長(zhǎng)6d，平均4．4d。中央型血栓12例，外周型4例，全肢型24例。其中深靜脈置管者4例，手術(shù)后患者26例，外傷患者6例，長(zhǎng)期臥床者2例，無(wú)明顯誘因者2例。所有患者均經(jīng)深靜脈造影診斷，并行肺動(dòng)脈造影，其中3例發(fā)生局段性肺栓塞。

2 治療方法 ①下腔靜脈濾器置入術(shù)：所有患者均在局麻下置入下腔靜脈濾器。穿刺股靜脈成功后行下腔靜脈造影，測(cè)量其通暢性及寬度，確認(rèn)雙腎靜脈位置，再選擇相應(yīng)的濾器及釋放系統(tǒng)，于較低側(cè)腎靜脈開口下1c m左右釋放下腔靜脈濾器，再次造影觀察濾器釋放效果及位置，撤出釋放系統(tǒng)，穿刺口加壓包扎。②股靜脈切開取栓術(shù)：16例患者行股淺靜脈切開Fogarty球囊導(dǎo)管取栓術(shù)，切開暴露股淺靜脈，縱行切開靜脈1c m，插入Fogarty球囊導(dǎo)管取栓，分別至近心端和遠(yuǎn)心端取出血栓至最后3次無(wú)血栓取出為止，再縫合切口。③藥物治療：全部患者給予尿激酶25萬(wàn)U＋0．9%氯化鈉注射液50 ml于患肢足背靜脈靜推（踝上扎止血帶，從足背靜脈推注，10 min內(nèi)推完），1次/d，尿激酶50萬(wàn)U＋0．9%氯化鈉注射液500 ml，患肢足背滴入，8h滴完，共7～10d。低分子肝素鈣4000 U，皮下注射，2次/d，3d后與華法林聯(lián)用，INR值達(dá)標(biāo)后（2～3d）停用低分子肝素，華法林維持劑量用6～12月，治療過(guò)程中檢測(cè)凝血功能。同時(shí)給予抗血小板治療，適當(dāng)應(yīng)用抗生素對(duì)癥處理。

3 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 于入院時(shí)、治療后第1、3、7天檢測(cè)患肢周徑（膝下15c m及膝上20c m處）。血栓治療效果評(píng)價(jià)：血栓完全消失：無(wú)癥狀，下肢造影深靜脈壁光滑無(wú)血栓；部分再通：癥狀明顯緩解，下肢靜脈造影部分通暢，仍有血栓停留；無(wú)效：癥狀及下肢造影均無(wú)改善。同時(shí)觀測(cè)有無(wú)出血并發(fā)癥。隨訪觀察患肢術(shù)后是否發(fā)生下肢腫脹，下肢血栓后綜合征。

結(jié) 果

1 臨床療效 除術(shù)前確診的3例肺栓塞外，再未發(fā)生肺栓塞。治療后造影證實(shí)：周圍型肢體全部再通，無(wú)充盈缺損，靜脈顯影通暢；中央型12條肢體，完全再通9條肢體，部分再通伴側(cè)枝循環(huán)形成3條肢體；全肢型24條肢體，完全再通16條肢體，部分再通伴側(cè)枝循環(huán)形成6條肢體，無(wú)明顯改善2條肢體，經(jīng)延長(zhǎng)治療后轉(zhuǎn)換為部分再通。本組病例無(wú)出血并發(fā)癥發(fā)生。3例術(shù)前肺栓塞患者治療結(jié)束后癥狀消失。

2 治療前后患肢周徑比較 所有患者治療后患肢周徑明顯縮小，患肢膝上20c m處周徑，治療前57．52±3．81c m，治療后49．78±2．68c m，亦較前明顯縮?。≒＜0．01）；膝下15c m 處周徑，治療前38．11±2．35c m，治療后34．52±2．08c m，亦較前明顯縮小（P＜0．01）。治療前患肢與健側(cè)周徑相比，患肢明顯增粗，膝上20c m處增粗約7．74±2．17c m，膝下15c m處增粗約3．59±1．45c m。治療結(jié)束后患肢膝上20c m及膝下15c m處與健側(cè)周徑相比無(wú)顯著性差異（P＞0．05）。

討 論

下肢深靜脈血栓發(fā)病率近年來(lái)呈增高趨勢(shì)，肺動(dòng)脈栓塞是深靜脈血栓的最危重并發(fā)癥，嚴(yán)重者可導(dǎo)致患者猝死。下肢深靜脈血栓的治療主要是以低分子肝素為主的抗凝治療和以尿激酶為主的溶栓治療，手術(shù)取栓由于時(shí)間窗限制，適用于急性較重的血栓患者。國(guó)外Coons等對(duì)髂股靜脈血栓患者采用導(dǎo)管介入溶栓治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)所有患者中有72%的血栓完全溶解，臨床效果滿意［1］。但臨床觀察發(fā)現(xiàn)單純藥物抗凝、溶栓治療對(duì)下肢深靜脈血栓的遠(yuǎn)期效果并不十分理想，Greenfield等［2］發(fā)現(xiàn)，單純藥物治療的深靜脈血栓患者有近50%的機(jī)率發(fā)生下肢深靜脈血栓后綜合征。因此，對(duì)于處于急性期的下肢深靜脈血栓，建議采取手術(shù)治療及藥物抗凝治療，其臨床效果要優(yōu)于單純藥物治療，并可減少血栓后綜合征的發(fā)生［2－4］。通過(guò)手術(shù)機(jī)械取出血栓后，可以使深靜脈較早復(fù)通，促進(jìn)靜脈回流，減少下肢靜脈淤滯，快速降低深靜脈內(nèi)壓力。手術(shù)可最大程度的減少血栓負(fù)荷對(duì)深靜脈瓣膜的破壞，并有利于保存部分瓣膜功能，有利于血栓恢復(fù)，減少血栓后遺癥的發(fā)生。對(duì)于早期的病例，可靈活掌握手術(shù)治療適應(yīng)證及手術(shù)治療的時(shí)間窗，可能會(huì)更加有效的保護(hù)靜脈瓣膜，最終取得更好的遠(yuǎn)期效果。

下肢深靜脈血栓引起的肺栓塞可能危及生命，有文獻(xiàn)報(bào)道約51%～71%的下肢深靜脈血栓形成患者可合并肺栓塞，病死率高達(dá)20%～30%，因此有越來(lái)越多的患者應(yīng)用腔靜脈濾器［5］。對(duì)于下腔靜脈濾器置入也取得了一些共識(shí)，包括：①下肢深靜脈血栓形成和（或）肺動(dòng)脈栓塞時(shí)，使用抗凝劑有禁忌者；②反復(fù)出現(xiàn)由于下肢深靜脈血栓形成造成的肺動(dòng)脈栓塞；③大面積下肢深靜脈血栓形成，在使用抗凝劑和溶栓藥的同時(shí)應(yīng)安放濾器；④使用抗凝劑和溶栓藥無(wú)效者［6－8］。筆者在臨床實(shí)踐中，主要在DSA下進(jìn)行下腔靜脈濾器的操作，DSA引導(dǎo)下的手術(shù)具有直觀、準(zhǔn)確的優(yōu)點(diǎn)，應(yīng)用也最為廣泛。也有人報(bào)告了B超引導(dǎo)下的腔靜脈濾器置入術(shù)，具有操作簡(jiǎn)便、費(fèi)用低廉、安全、無(wú)放射性等優(yōu)點(diǎn)，但其對(duì)術(shù)者及彩超醫(yī)師的要求較高，且干擾因素較多，故未在臨床廣泛開展［8］。因此，在病例選擇時(shí)，應(yīng)根據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)及醫(yī)療條件合理選擇術(shù)式，切不可勉強(qiáng)實(shí)施。

總之，下肢深靜脈血栓形成及其并發(fā)癥－肺栓塞是一種危重癥，在其治療過(guò)程中，應(yīng)根據(jù)患者病情和臨床特點(diǎn)，綜合采用多種手段，綜合治療，才能取得更佳的效果。掌握好手術(shù)及介入治療的適應(yīng)證，對(duì)治療深靜脈血栓及預(yù)防血栓后綜合征均可起到良好的效果。

［1］祁光裕，劉 浩，戴 毅，等．51例下肢順行靜脈溶栓治療分析［J］．中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2004，13（5）：349－350．

［2］Greenfield LD，Proctor MC，Cho KL，et al．Extended evaluation of the titaniu m Greenfield vena caval filter［J］．J Vasc Surg，1994，20（3）：458－465．

［3］黃曉鐘，王 鵬，張 皓，等．下肢深靜脈血栓形成165例的治療分析［J］．中華普通外科雜志，2002，17（11）：666－667．

［4］Shionoya S，Ya mada I，Sakurai T，et al．Thro mbecto my rof acute deep vein t hro mbosis：prevention of postthro mbotic syndrome［J］．J Cardiovasc Surg，1989，30（3）：484－489．

［5］Hyers T M．Venous t hro mboembolis m［J］．Am J Respir Crit Med，1999，159（1）：14．

［6］汪忠鎬，張 建．谷涌泉．實(shí)用血管外科與血管介入治療學(xué)［M］．北京：人民軍醫(yī)出版社，2004：337．

［7］黃新天．下腔靜脈濾器植入的手術(shù)指征和并發(fā)癥［J］．中國(guó)實(shí)用外科雜志，2003，23（4）：208．

［8］趙 軍，李敬府，董國(guó)祥，等．彩色超聲引導(dǎo)下腔靜脈濾器置入術(shù)30例臨床分析［J］．中華普通外科雜志，2004，19（9）：543－544．