陜西省漢中3201醫(yī)院普外科 （漢中723000） 張 存 吳 偉 景 彥 沈 振

腹腔鏡用于結(jié)直腸癌手術(shù)已有近20年的歷史，其手術(shù)的安全性，根治性已得到了充分的肯定［1－3］。但對(duì)于腫塊距肛緣3～5cm以內(nèi)的患者來(lái)說(shuō)，由于腹腔器械的限制，行保肛手術(shù)有一定的難度。我們于2009年8月至2012年4月，對(duì)12例距肛緣5cm以內(nèi)的患者行腹腔鏡輔助下經(jīng)肛門拖出雙吻合器切除術(shù)，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料

1 一般資料 12例患者中女7例，男5例，年齡36～65歲，平均50．2歲。腫瘤下緣距肛緣3cm 8例、3～5cm 4例。術(shù)前均經(jīng)病理確診，其中高分化腺癌4例、低分化腺癌6例、粘液樣腺癌2例。術(shù)前行輔助檢查已排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，結(jié)腸鏡檢查明確腫瘤未致腸腔狹窄。并行CT、B超檢查，明確腫瘤未侵犯盆壁，子宮及周圍臟器。腫瘤直徑≤3．0cm，腫瘤大于3．0cm行術(shù)前新輔助化療至腫塊在3cm以下。

2 手術(shù)方法 按照《腹腔鏡結(jié)腸直腸癌根治性手術(shù)操作指南》［1］的要求進(jìn)行手術(shù)，術(shù)中充分游離直腸后，在腫塊上10～15cm用腔鏡下切割縫合器切斷并縫合乙狀結(jié)腸，經(jīng)肛門插入卵圓鉗，腔鏡下將卵圓鉗縫合固定于乙狀結(jié)腸遠(yuǎn)斷端，用卵圓鉗牽引乙狀結(jié)腸將直腸翻于肛口外。直視下用直線切割閉合器距腫瘤遠(yuǎn)端2．0cm切斷直腸，移去標(biāo)本，在下腹正中切一長(zhǎng)約3cm切口。塑料套保護(hù)切口，用卵圓鉗取出乙狀結(jié)腸近端荷包并置入吻合器釘座后放回腹腔，縫合腹部切口，重新建立氣腹，經(jīng)肛門插入直徑33mm的吻合器，直視下行乙狀結(jié)腸直腸吻合術(shù)。吻合完畢后常規(guī)檢查切割圈是否完整并送病理檢查。向盆腔內(nèi)注入1000～2000ml 43℃蒸留水浸泡約10min，吸凈后再向盆腔注入750～1000mg 5－氟脲嘧啶并予以保留，放肛門引流和腹腔引流，手術(shù)結(jié)束。

3 結(jié) 果 本組12例手術(shù)過(guò)程順利，未發(fā)生吻合口裂開(kāi)，切割圈均完整，手術(shù)時(shí)間150～230min，平均180min，術(shù)中出血50～200ml平均100ml，術(shù)后發(fā)生吻合口瘺2例，表現(xiàn)為術(shù)后第2天有30～100ml腸內(nèi)容物引出，病人無(wú)腹痛、腹脹及發(fā)熱，經(jīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)后全部自行愈合，術(shù)后無(wú)切口感染，隨訪3～14個(gè)月，無(wú)吻合口復(fù)發(fā)。

討 論

吻合器的應(yīng)用比傳統(tǒng)的手法縫合更快捷、安全、可靠，拖出式雙吻合器切除直腸癌具有以下特點(diǎn)［4］：①對(duì)于超低位直腸癌，尤其身材短小肥胖，骨盆狹小者，采用閉合器在狹小的盆腔內(nèi)閉合直腸有較大困難，特別是腔鏡下閉合器在盆腔內(nèi)腫塊下2cm閉合困難更大，且可能閉合的不甚理想，給下一步操作帶來(lái)困難。因此，將乙狀結(jié)腸、直腸和腫瘤一并拖出肛門外采用切割閉合器則克服了上述缺點(diǎn)。②在直視下切割縫合直腸，從而保證了超低位直腸癌遠(yuǎn)切緣的安全性，消除了醫(yī)源性癌殘留和非種植性吻合口復(fù)發(fā)的可能，明顯降低了盆腔局部復(fù)發(fā)率。③在腫塊上10～15cm切割縫合乙狀結(jié)腸，遠(yuǎn)端自肛門口托出，最大限度地減少了術(shù)中外溢污染腹腔，切口和術(shù)后腹腔切口感染的機(jī)會(huì)。④在肛門外直視下閉合離斷直腸，保存了肛提肌和肛管內(nèi)、外括約肌，還可確切地保留齒狀線上直腸粘膜，保留了正常的排便功能，大大降低了術(shù)后大便失禁的發(fā)生率。

我們應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)游離直腸并在腔鏡下吻合腸管，相對(duì)于開(kāi)放手術(shù)，病人的損傷更小，術(shù)后恢復(fù)更快。腹腔鏡手術(shù)操作空間大、術(shù)野更清晰。在游離直腸時(shí)，我們采用“髓道”式分離，即先分離直腸后壁至腫塊下，然后再分離直腸左右側(cè)壁和前壁，這樣分離一是手術(shù)時(shí)間短，更重要的是可避免副損傷。本組病例分離直腸平均用時(shí)50min，無(wú)副損傷發(fā)生。用43℃蒸餾水浸泡盆腔，可以有效地預(yù)防腹腔種植和局部復(fù)發(fā)。

我們體會(huì)對(duì)于低位直腸癌用腹腔鏡輔助下經(jīng)肛門拖出雙吻合器切除術(shù)更適宜，但對(duì)腫瘤大于3cm或已發(fā)生梗阻，侵犯盆腔及周圍組織者或直腸系膜特別肥厚者、不宜拖出肛門者，則不太適宜此術(shù)式。但本組病例數(shù)少，還需進(jìn)一步加大樣本，深入觀察和研究。

［1］ THE clincal outcomes of surgical Thorapy study Group．A comparison of laparoscopically assiatecl and colectomy for colon［J］．Cancer N Engl J Med，2004，350（20）：2050－2059．

［2］ Guillou PT，QuirRe P，Thorpe H，et al．MRC classic trial group short－term and points with colorectal Cancer（MRC Classic trial）：multicentre randomised controlled trial［J］．Lancet，2005，365：1718－1726．

［3］ 趙 宇，馮亞寧，高曉艷．老年性結(jié)直腸癌72例腹腔鏡手術(shù)配合快速康復(fù)策略療效分析［J］．陜西醫(yī)學(xué)雜志，2012，41（2）：233．

［4］ 傅傳剛，王 顥．直腸拖出切除吻合術(shù)在低位直腸癌治療中的應(yīng)用［J］．中國(guó)實(shí)用外科雜志，2009，29（4）：367－368．