西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 （西安710004）

康華峰 代志軍 馬小斌 閔衛(wèi)利 刁 巖 劉小旭 王西京

乳腺良性腫瘤包括導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、纖維腺瘤、錯(cuò)構(gòu)瘤、脂肪瘤等，乳腺纖維腺瘤比例居首位，主要發(fā)病年齡集中在18～25歲的青年人。其常規(guī)治療方法是完整手術(shù)切除，但有遺留皮膚瘢痕等缺點(diǎn)，超聲引導(dǎo)下采用真空輔助微創(chuàng)旋切系統(tǒng)（麥默通，Mammotome Biopsy System）微創(chuàng)切除乳腺良性腫塊手術(shù)，因其良好的美容效果和可靠的完整切除效果得到普遍認(rèn)可［1］。我科在2007年7月至2012年6月于超聲引導(dǎo)下應(yīng)用麥默通微創(chuàng)旋切手術(shù)治療206例患者，共切除295個(gè)乳腺腫塊，效果良好，報(bào)道如下。

臨床資料

1 一般資料 206例均為女性，中位年齡24歲（15～37歲），共有295個(gè)乳腺腫塊，其中單發(fā)165例，多發(fā)41例，單側(cè)乳腺最多4個(gè)腫塊，雙側(cè)乳腺最多7個(gè)腫塊，腫塊直徑7～45mm。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床查體腫塊表面光滑、質(zhì)韌、邊緣清楚、活動(dòng)良好；②超聲表現(xiàn)形態(tài)規(guī)則、內(nèi)部回聲均勻、邊界清晰、邊緣銳利、腫塊內(nèi)無(wú)鈣化或較大鈣化、擠壓探頭腫塊可滑動(dòng)、無(wú)或少血流信號(hào)、且呈低阻血流、RI＜0．70，乳腺超聲BI－RADS分級(jí)綜合評(píng)分Ⅱ、Ⅲ級(jí)及ⅣA者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床查體腫塊質(zhì)地硬、形態(tài)不規(guī)則、邊界不清、活動(dòng)度差、酒窩征等；②超聲表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則，縱橫比＞1、邊界不清、邊緣毛糙、有簇狀或砂粒狀微鈣化灶、回聲紊亂不均、血流信號(hào)較多、RI≥0．70，乳腺超聲BI－RADS分級(jí)綜合評(píng)分ⅣBⅣC及Ⅴ級(jí)。術(shù)前常規(guī)檢查：血常規(guī)、凝血全套、肝腎功、心電圖、胸片、B超。術(shù)前超聲探測(cè)乳腺病灶以確定腫物的部位、大小、形狀、數(shù)量，并用標(biāo)記筆標(biāo)明。

2 方 法 采用麥默通微創(chuàng)旋切活檢系統(tǒng)（Mammotome Biopsy System，Ethicon Endosurgery Inc，Cincinnati，OH，USA），患者根據(jù)需要取仰臥位或斜側(cè)臥位，術(shù)前再次行超聲檢查明確腫塊的位置、大小及血流特征，確定穿刺點(diǎn)及穿刺路徑。穿刺點(diǎn)多選擇乳暈邊緣，外側(cè)緣腫塊也可考慮腋窩下緣切口，設(shè)計(jì)穿刺口及針道應(yīng)避開明顯血管。術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，超聲引導(dǎo)下于進(jìn)針點(diǎn)，針道、環(huán)腫塊周圍采用1%利多卡因腎上腺素溶液（腎上腺素工作濃度1∶100000）局部浸潤(rùn)麻醉。進(jìn)針點(diǎn)皮膚做3～5mm切口，沿預(yù)定1%利多卡因腎上腺素溶液浸潤(rùn)針道在超聲引導(dǎo)下將穿刺刀從皮膚切口準(zhǔn)確置于乳腺腫塊深面，超聲核實(shí)穿刺刀凹槽向上對(duì)準(zhǔn)腫瘤，開始旋切，較大腫塊根據(jù)超聲指示扇形旋轉(zhuǎn)或前后移動(dòng)切割，直至在超聲下腫塊被完全切除。撤刀后再次超聲多方位、多角度檢查，確保完全切除，無(wú)腫瘤包膜及腫瘤組織殘留。針道內(nèi)植入頭皮針?biāo)芰瞎埽?%利多卡因腎上腺素鹽水沖洗，無(wú)活動(dòng)性出血后，局部加壓壓迫15min，再次確認(rèn)無(wú)出血后，彈力繃帶加壓包扎48h。術(shù)后囑患者患側(cè)上肢不要?jiǎng)×一顒?dòng)。

3 結(jié) 果 本組206例患者，295個(gè)乳腺腫塊，均一次性完全切除，無(wú)1例轉(zhuǎn)為開放手術(shù)。295個(gè)乳腺腫塊中，經(jīng)病理學(xué)證實(shí)：良性腫瘤98．98%（292／295），惡性腫瘤1．02%（3／295）。良性腫瘤中，纖維腺瘤90．51%（267／295），腺病瘤3．05%（9／295），乳頭狀瘤2．03%（6／295），囊腫1．69%（5／295），脂肪瘤1．69%（5／295）。惡性腫瘤中，乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌0．68%（2／295）個(gè)，浸潤(rùn)性癌0．34%（1／295），病理報(bào)告為乳腺粘液腺癌。2例乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌行局部擴(kuò)大切除術(shù)并術(shù)后放射治療，1例浸潤(rùn)性癌行改良根治術(shù)，術(shù)中切除針道，術(shù)后病理報(bào)告局部及針道均未見癌組織。術(shù)后7．12%（21／295）的患者出現(xiàn)近期并發(fā)癥，其中5．08%（15／295）出現(xiàn)局部血腫，2．03%（6／295）出現(xiàn)皮膚瘀斑，多在拆除繃帶后24～48h后出現(xiàn)，局部血腫較大者穿刺后繼續(xù)加壓包扎得到緩解。術(shù)后隨訪3～60個(gè)月，1．36%（4／295）患者術(shù)后乳腺局部皮膚出現(xiàn)輕度凹陷，余無(wú)明顯改變；全組無(wú)腫塊復(fù)發(fā)，超聲顯示局部瘢痕樣組織回聲。

討 論

麥默通微創(chuàng)旋切系統(tǒng)是一種微創(chuàng)的診療一體化系統(tǒng)，在B超實(shí)時(shí)引導(dǎo)下進(jìn)行微創(chuàng)旋切，利用真空輔助吸出病灶組織至體外，具有完整、連續(xù)、方便的特點(diǎn)，能更加完整地保留乳房外形和美容效果。國(guó)內(nèi)外報(bào)道其針對(duì)乳腺良性腫瘤的完全切除率在73%～100%之間［1－2］。本組206例患者，295個(gè)乳腺腫塊，在超聲引導(dǎo)下行麥默通微創(chuàng)切除術(shù)，均一次性完全切除，無(wú)中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。切口小且隱蔽，不需縫合，美容效果良好。295個(gè)乳腺腫塊中，良性腫瘤98．98%（292／295），其中，纖維腺瘤90．51%（267／295），腺病瘤3．05%（9／295），乳頭狀瘤2．03%（6／295），囊腫1．69%（5／295），脂肪瘤1．69%（5／295）。術(shù)后采用門診復(fù)診超聲檢查，隨訪3～60個(gè)月，無(wú)腫塊復(fù)發(fā)，腫瘤完全切除率及術(shù)后滿意率良好。

本組病例的術(shù)后并發(fā)癥輕微且發(fā)生率降較低，7．12%（21／295）的患者出現(xiàn)近期并發(fā)癥，其中5．08%（15／295）出現(xiàn)血腫，2．03%（6／295）出現(xiàn)皮膚瘀斑，血腫較大者穿刺后繼續(xù)加壓包扎得到緩解，較小血腫和皮膚瘀斑則自行吸收和消失。局部血腫多在拆除繃帶后1～2天后出現(xiàn)，考慮原因可能和腫塊較大或較靠近皮膚及皮下脂肪組織有關(guān)。1．36%（4／295）的患者在長(zhǎng)期隨訪過(guò)程中出現(xiàn)局部皮膚凹陷，多在術(shù)后半年左右較為明顯，考慮其原因可能和腫塊較大，局部瘢痕組織形成過(guò)程中牽拉皮膚所致

惡性病例中2例乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌行局部擴(kuò)大切除術(shù)，術(shù)中切除針道，術(shù)后病理報(bào)告局部及針道無(wú)癌組織。1例浸潤(rùn)性癌術(shù)后病理報(bào)告乳腺粘液腺癌，行改良根治術(shù)，再次手術(shù)后原手術(shù)切緣均為陰性，局部切除徹底，和其他學(xué)者報(bào)道相似［3］?？招踞樆顧z后發(fā)生腫瘤針道種植的報(bào)道少見，文獻(xiàn)報(bào)道采用麥默通微創(chuàng)旋切系統(tǒng)進(jìn)行切檢后，病理診斷如為惡性，在新輔助化療后加行相應(yīng)的改良根治術(shù)或保乳術(shù)后送檢穿刺針道及微創(chuàng)切口均未見癌細(xì)胞［4］，少數(shù)患者即使術(shù)后病理結(jié)果為惡性，也不必過(guò)分擔(dān)憂。盡管如此，仍建議穿刺證實(shí)為惡性的患者、需進(jìn)一步行保乳術(shù)者，保乳手術(shù)時(shí)應(yīng)將穿刺針道一并切除［5］。也有學(xué)者認(rèn)為旋切刀需反復(fù)切割腫瘤，無(wú)法將其整塊切除，違背了無(wú)瘤術(shù)原則，并且病理醫(yī)師難以測(cè)量腫塊直徑、難以獲得腫塊全部切緣，所以應(yīng)盡量避免非活檢性質(zhì)的惡性腫瘤切取活檢［6］。

值得注意的是，應(yīng)用此法切除乳頭下及乳暈周圍腫塊腫塊應(yīng)特別謹(jǐn)慎，以防損傷而影響哺乳或造成乳頭變形?？拷つw的腫塊，則宜在切除靠近皮膚時(shí)，多次向腫塊表面及皮下組織注射利多卡因鹽水，造成局部組織水腫，以避免損傷皮膚。同時(shí)，B超應(yīng)從多角度探查引導(dǎo)，手術(shù)范圍應(yīng)切到病灶邊界帶有少許正常乳腺組織為準(zhǔn)，避免病變組織殘留。有專家認(rèn)為腫塊大于2cm或年齡小于35歲容易殘留瘤組織，原因是這類病人乳腺組織更致密，而大腫塊更易出血，在此影響下，瘤組織殘留可能性增大［7］。我們的經(jīng)驗(yàn)是術(shù)前充分檢查排除凝血障礙，術(shù)前良好超聲定位及標(biāo)記，術(shù)中合理應(yīng)用利多卡因腎上腺素溶液，以及及時(shí)的加壓壓迫止血是可以避免絕大多數(shù)術(shù)中出血的發(fā)生。

總之，麥默通微創(chuàng)旋切系統(tǒng)在超聲引導(dǎo)下切除乳腺良性腫瘤具有安全、可靠、微創(chuàng)的特點(diǎn)，尤其是乳房外形和皮膚美容效果良好。

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