張晶晶，周 芬，熊 潔，陳玉梅

(廣東省佛山市中醫(yī)醫(yī)院，佛山 528000)

骨質(zhì)疏松癥是多種原因引起的一組骨病，骨組織有正常的鈣化，鈣鹽與基質(zhì)呈正常比例，以單位體積內(nèi)骨組織量減少為特點(diǎn)的代謝性骨病變。發(fā)病多緩慢，個(gè)別較快，以骨骼疼痛、易于骨折為特征，是老年人常見病之一。唑來膦酸注射液(密固達(dá))是治療骨質(zhì)疏松癥的特效藥，2007 年美國食品藥品管理局(FDA)批準(zhǔn)唑來膦酸(密固達(dá))用于治療骨質(zhì)疏松癥［1］，可采用1 年1 次靜脈給藥，其療程簡便、作用強(qiáng)、顯效快，作用時(shí)間長，對骨質(zhì)疏松癥的療效好［2］。然而唑來膦酸注射液用藥后的不良反應(yīng)較大，主要出現(xiàn)于靜脈滴注后的2～6 h 內(nèi)。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱，肌肉痛，頭痛，關(guān)節(jié)痛，流感樣等癥狀，總不良反應(yīng)發(fā)生率為60.3%［3］。

1 臨床資料

1.1 對象 2012 年1—12 月在我科住院接受唑來膦酸治療的骨質(zhì)疏松癥患者79 例，男8 例，女71 例，年齡58～89 歲，平均年齡72 歲。治療前患者均診斷為骨質(zhì)疏松癥，骨密度診斷標(biāo)準(zhǔn):①T 值＜-2.5 s;②T 值＜-2.5～-1.5 s，女性患者絕經(jīng)至少1 年，且患者在治療前至少發(fā)生1 次骨質(zhì)疏松骨折。治療前患者和家屬充分知情同意并簽署治療同意書，自愿接受唑來膦酸治療骨質(zhì)疏松癥。所有病例均排除轉(zhuǎn)移性骨腫瘤、胸腰椎病理性骨折、低鈣血癥、精神疾患、6 個(gè)月內(nèi)用過影響骨代謝藥物及肝腎功能不全患者。

1.2 治療方案 治療前患者均行骨密度、心電圖、尿常規(guī)檢查，檢查腎功能肌酐清除率＞35 mL/min。予患者建立靜脈通道，在用藥前先用0.9%氯化鈉50 mL沖管，確保靜脈通道無滲漏，然后接瓶唑來膦酸注射液(商品名密固達(dá)，諾華制藥有限公司，規(guī)格:100 mL/支)，補(bǔ)液過程中維持恒定滴數(shù)，至少15 min 以上，滴完唑來膦酸注射液后繼續(xù)用0.9%氯化鈉50 mL 沖管，輸畢拔針。治療后復(fù)查骨密度、心電圖、尿常規(guī)、血清肌酐清除率檢查，并與治療前對比。

1.3 療效評價(jià) 經(jīng)唑來膦酸治療后患者周身骨骼疼痛情況多明顯緩解，復(fù)查心電圖、尿常規(guī)、肝腎功能無明顯變化，隨訪3 個(gè)月無不適，且患者回院復(fù)查全身骨密度均較治療前升高。

1.4 不良反應(yīng)的臨床表現(xiàn) 79 例患者中，有49 例在輸液2～6 h 后有不同程度的不適感，表現(xiàn)為發(fā)熱，肌肉痛，頭痛，關(guān)節(jié)痛，流感樣等癥狀。其中，82%患者體溫最高達(dá)39.6℃;59%患者訴渾身肌肉痛、頭痛及四肢關(guān)節(jié)痛;21%患者訴有流感樣癥狀，即鼻塞、流涕和咽痛。

1.5 處理方法 遵囑用0.9%氯化鈉500 mL 和乳酸鈉林格注射液500 mL 靜脈補(bǔ)液，治療3～7 d，輔以健康宣教，指導(dǎo)患者每日飲用溫開水2 500～3 000 mL，并結(jié)合患者臨床癥狀對癥處理，予解熱鎮(zhèn)痛片口服以緩解不適，監(jiān)測患者生命體征。

2 結(jié)果

出現(xiàn)不良反應(yīng)的49 例患者經(jīng)補(bǔ)液、飲水及對癥處理后均病情穩(wěn)定，不良反應(yīng)癥狀緩解或消失。

3 護(hù)理

3.1 心理護(hù)理 唑來膦酸注射液是治療老年骨質(zhì)疏松癥的一線有效藥品，但價(jià)格昂貴，給老年患者及家屬帶來了很大經(jīng)濟(jì)壓力。由于在藥物使用過程中有發(fā)熱、肌肉痛、頭痛、關(guān)節(jié)痛和流感樣癥狀等并發(fā)癥，給老年患者帶來很大不適，患者會產(chǎn)生失望感和抵觸情緒，甚至?xí)騺盱⑺崴幬锆熜Мa(chǎn)生懷疑心理。針對患者的這些復(fù)雜心理，護(hù)理人員首先要熟悉唑來膦酸的藥理作用、不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)，用通俗易懂的話語做好這些老年患者和家屬的解釋工作，根據(jù)情況逐一對患者進(jìn)行不同的心理疏導(dǎo)，減輕患者的抵觸情緒和恐懼感，提前向他們介紹藥物的不良反應(yīng)和對策，使患者有足夠的心理準(zhǔn)備，讓患者了解藥物的治療價(jià)值及安全性，消除患者的心理負(fù)擔(dān)，防止因心因性因素造成的不適反應(yīng)。

3.2 用藥護(hù)理 唑來膦酸注射液常溫下保存，輸注過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的用藥反應(yīng)，嚴(yán)格掌控輸注滴速，輸注結(jié)束需用0.9% 氯化鈉50 mL 沖管，以免藥液浪費(fèi)。

3.3 不良反應(yīng)的觀察及護(hù)理

3.3.1 發(fā)熱護(hù)理 發(fā)熱癥狀在唑來膦酸不良反應(yīng)中占較大比例，49 例患者中，發(fā)熱占82%。發(fā)熱天數(shù)為1～3 d 不等，其中12 例出現(xiàn)高熱，最高為39.6℃。發(fā)熱的患者按常規(guī)每4 小時(shí)測體溫1 次并記錄，高熱患者需要每2 小時(shí)測量體溫、呼吸、脈搏，并實(shí)時(shí)記錄。遵醫(yī)囑使用退熱藥物，并實(shí)施健康宣教，每日宣教患者多飲溫開水，量約每日2 500～3 000 mL，這也起到了利尿作用，加大了患者腎臟尿量的排泄，一定程度上輔助減輕了藥物不良反應(yīng)。還可以采用物理降溫法，如采取冰袋外敷頭部及兩側(cè)腋窩處，乙醇擦浴等，皆是可以反復(fù)使用、安全有效的降溫方法。由于接受唑來膦酸治療骨質(zhì)疏松癥的患者全都為老年患者，護(hù)理人員要加強(qiáng)患者的基礎(chǔ)護(hù)理和皮膚護(hù)理，在平時(shí)工作中應(yīng)保持床單平整，清潔，干燥，保持患者皮膚清潔，做到勤擦洗，勤更換，勤翻身，勤按摩，勤檢查［4］。

3.3.2 疼痛護(hù)理 在唑來膦酸不良反應(yīng)中，肌肉痛、頭痛和關(guān)節(jié)痛占59%。根據(jù)患者主訴的疼痛強(qiáng)度，采用0～10 級線性VAS 評分法進(jìn)行測量［5］，分為4 個(gè)等級:無疼痛、輕度、中度和重度。無疼痛和輕度疼痛患者一般不采取用藥措施，加強(qiáng)觀察，做好心理疏導(dǎo)，指導(dǎo)患者轉(zhuǎn)移注意力、放松情緒、多休息。中度及重度疼痛患者要對癥處理，遵囑服用止痛類藥物并實(shí)時(shí)記錄。

3.3.3 流感癥狀護(hù)理 49 例患者中，流感樣癥狀占21%。患者主訴鼻塞、流涕、咽痛等。參考Fitzner等［6］對流感癥狀等級的劃分包括4 個(gè)等級:無癥狀、輕度、中度和重度。無癥狀及輕度流感癥狀患者不采取用藥措施，保持病房清潔和通風(fēng)，指導(dǎo)患者多飲溫開水，注意休息，飲食宜清淡易消化食物。中度及重度流感癥狀的患者要接受藥物對癥處理。根據(jù)唑來膦酸藥品說明書上闡述在使用唑來膦酸注射液前必須進(jìn)行適當(dāng)?shù)难a(bǔ)水，這樣可適當(dāng)減輕藥物不良反應(yīng)，但對于補(bǔ)液種類及劑量并未有具體標(biāo)準(zhǔn)和要求。我科采用靜脈滴注0.9%氯化鈉500 mL 和乳酸鈉林格注射液500 mL，這有利于降低腎小管中尿液的粘滯性，減少腎小管管型的形成，通過腎臟排泄的方式，從而可以緩解相應(yīng)的流感樣癥狀。

4 小結(jié)

國外文獻(xiàn)報(bào)道，唑來磷酸鹽治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松及髖部骨折患者，其安全性與耐受性良好［7-8］。護(hù)理人員要加強(qiáng)對唑來膦酸藥物不良反應(yīng)的觀察，特別是做好對發(fā)熱、肌肉痛、頭痛、關(guān)節(jié)痛和流感樣等癥狀的監(jiān)測以及對癥護(hù)理，做好患者及家屬的心理疏導(dǎo)工作，盡可能減少藥物不良反應(yīng)的發(fā)生，減輕患者的痛苦。

［1］陳瑾瑜，彭永德，盛正妍.骨質(zhì)疏松癥治療新選擇—唑來膦酸［J］.世界臨床藥物，2011，32(4):252-256.

［2］Li EC，Davis LE.Zoledronic acid:a new parenteral bisphosphonate［J］.Clin Ther，2003，25(11):2669-2708.

［3］張啟維，王英民，薛慶云，等.唑來膦酸治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松早期藥物不良反應(yīng)分析［J］.中國新藥雜志，2011，20(8):757-760.

［4］殷磊.護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)［M］.第3 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:21.

［5］潘莉，操靜，丁小容，等.腹部手術(shù)患者疼痛評估管理的效果觀察［J］.護(hù)理學(xué)報(bào)，2011，18(1A):46-48.

［6］Fitzner，KA，Shortridge KF，McGhee SM，et al.Cost-effectiveness study on influenza prevention in Hong Kong［J］.Health Policy，2001，56(3):215-234.

［7］Black DM，Delmas PD，Eastell R，et al.Once-yearly zoledronic acid for treatment of postmenopausal osteoporosis［J］.N Engl J Med，2007，356(18):1809-1822.

［8］Lyles KW，Colqn-Emeric CS，Magaziner JS，et al.Zoledronic acid and clinical fractures and mortality after hip fracture［J］.N Engl J Med，2007，357(18):1799-1809.