北京市平谷區(qū)醫(yī)院（101200）李林 狄長安

甲狀腺手術(shù)中損傷喉返神經(jīng)是一種常見并發(fā)癥，發(fā)生率為2%～3%[1]，損傷后引起的聲音嘶啞，給患者造成很大痛苦。對于甲狀腺疾病手術(shù)中是否常規(guī)顯露喉返神經(jīng)仍存在分歧?，F(xiàn)回顧性分析我院2007年1月～2012年12月276例甲狀腺手術(shù)患者的病歷資料，我科常規(guī)術(shù)中全程顯露喉返神經(jīng)，有效預(yù)防了喉返神經(jīng)損傷，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 全組276例，其中男性128例，女性148例，年齡20～78歲，平均45歲。病史1～30年，初次手術(shù)254例，2次手術(shù)15例，3次手術(shù)7例。術(shù)中氣管插管全麻219例，頸叢麻醉35例，局麻22例。雙側(cè)或單側(cè)次全切除264例，雙側(cè)全切12例。術(shù)后病理檢查證實(shí)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫182例，甲狀腺腺瘤56例，甲狀腺癌36例，甲亢2例。

1.2 手術(shù)方法 患者既往患有高血壓、糖尿病、腦梗塞、冠心病等不能耐受全麻或頸叢麻醉者給予局麻，單發(fā)甲狀腺腫物，可除外癌變患者給予頸叢麻醉，其余均為全麻。行雙側(cè)或單側(cè)次全切除264例，甲狀腺癌行甲狀腺腺葉全切＋對側(cè)次全切除＋喉返神經(jīng)旁清掃33例，加行對側(cè)頸部清掃術(shù)3例。雙側(cè)甲狀腺全切12例，均為2次或3次手術(shù)患者。無甲狀腺部分切除患者。

術(shù)中全程顯露喉返神經(jīng)方法：①甲狀腺下動脈入路：分離甲狀腺在外科包膜內(nèi)進(jìn)行并緊貼甲狀腺解剖包膜。切斷甲狀腺懸韌帶，分離甲狀腺上極及外側(cè)，緊貼腺體處理甲狀腺上動靜脈及中靜脈。將下極及側(cè)葉向內(nèi)上方牽拉，在側(cè)葉背面尋找甲狀腺下動脈，在下動脈平面以下0.5～1.0cm范圍內(nèi)氣管食管溝處（右側(cè)稍遠(yuǎn)離氣管食管溝）由淺入深鈍性分離尋找喉返神經(jīng)。發(fā)現(xiàn)銀灰色條索狀組織于表面鈍性分離追蹤至環(huán)甲膜入喉處可確定為喉返神經(jīng)，直視保護(hù)下緊貼腺體切斷甲狀腺下動脈，避開喉返神經(jīng)可安全行甲狀腺腺葉切除或次全切除及喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)清掃術(shù)。②喉返神經(jīng)入口處入路：如因腫瘤推擠或再次手術(shù)創(chuàng)面疤痕粘連等原因于甲狀腺下動脈附近不能找到喉返神經(jīng)， 則于甲狀軟骨下角前下方0.5～1.0cm范圍內(nèi)尋找喉返神經(jīng)，并向下解剖加以保護(hù)喉返神經(jīng)。

2 結(jié)果

276例患者中喉返神經(jīng)損傷4例（占1.4%），均為單側(cè)喉返神經(jīng)損傷，經(jīng)治療6個月后恢復(fù)。3例為3次手術(shù)，術(shù)中瘢痕嚴(yán)重，喉返神經(jīng)無法正確識別；1例為甲狀腺癌侵及喉返神經(jīng)，向家屬交待病情后主動要求切除受侵處喉返神經(jīng)。

3 討論

喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥，如何避免喉返神經(jīng)損傷仍存在分歧。部分學(xué)者認(rèn)為術(shù)中不接觸、不干擾喉返神經(jīng)是保護(hù)該神經(jīng)的最好方法，也有學(xué)者認(rèn)為術(shù)中主動顯露喉返神經(jīng)，直視下操作才能避免喉返神經(jīng)損傷。本組276例患者，完整全程顯露喉返神經(jīng)患者273例，除主動要求切除腫瘤受侵處喉返神經(jīng)1例外，其余均未損傷喉返神經(jīng)，術(shù)后無聲音嘶啞癥狀。3例無法顯露喉返神經(jīng)患者出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷。

3.1 喉返神經(jīng)損傷的原因 ①腫瘤浸潤或與周圍組織粘連致解剖間隙不清。本組4例病例均為此種原因。②術(shù)者對喉返神經(jīng)的解剖徑路不熟悉。喉返神經(jīng)是迷走神經(jīng)分支中較為復(fù)雜的一支。左、右喉返神經(jīng)從迷走神經(jīng)發(fā)出后分別繞主動脈弓及鎖骨下動脈上行，途經(jīng)甲狀腺下動脈、氣管食管溝于甲狀軟骨下角前下方入喉，支配喉內(nèi)肌及聲門裂以下的喉黏膜。喉返神經(jīng)與甲狀腺下動脈的關(guān)系密切，在氣管食管溝內(nèi)與其相交叉。右側(cè)喉返神經(jīng)走行位置約有1/3在甲狀腺下動脈前面，左側(cè)喉返神經(jīng)則多在甲狀腺下動脈后方。自1939年Lahey提出，在甲狀腺手術(shù)常規(guī)顯露喉返神經(jīng)可降低其損傷率以來，這一看法一直有爭議。近年來該觀點(diǎn)得到越來越多學(xué)者的提倡，并認(rèn)為是預(yù)防喉返神經(jīng)損傷的重要措施[2][3]。③手術(shù)粗糙，出血較多，術(shù)中慌亂鉗夾、盲目縫扎。如發(fā)生于甲狀腺下動脈及其分支出血時尤易誤傷神經(jīng)。④腫塊位置。孔凡民、王春聲報告[4]甲狀腺位置在背側(cè)的較之于腫塊位于其他部位的喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率高8.62%，有時巨大腫瘤可將喉返神經(jīng)推向內(nèi)側(cè)，緊貼氣管或腫瘤位置緊貼神經(jīng)或神經(jīng)從腫瘤穿過，分離時不加注意容易造成損傷。本組1例損傷即系此種情況，喉返神經(jīng)受腫瘤侵及，切除無法避免。⑤喉返神經(jīng)入喉點(diǎn)出現(xiàn)變異。一般喉返神經(jīng)入喉分前后2支占80%[5]，也可以有多個入喉點(diǎn)[6]，分支位置70%在環(huán)狀軟骨與甲狀腺下極之間，26%在環(huán)狀軟骨平面，3%分支在甲狀腺下極以下[7]，在保留甲狀腺背側(cè)組織時，應(yīng)用鉗夾法切除易造成神經(jīng)損傷。

3.2 喉返神經(jīng)損傷的預(yù)防 根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)并結(jié)合文獻(xiàn)，筆者體會如下。

3.2.1 熟悉喉返神經(jīng)解剖特點(diǎn)及變異情況。

3.2.2 熟練的手術(shù)技巧及良好的器械使用，精細(xì)解剖。止血務(wù)必徹底，避免術(shù)野污染，術(shù)中處理甲狀腺下動脈時，要將動脈骨骼化后結(jié)扎切斷，靜脈離斷時應(yīng)先結(jié)扎，后切斷。神經(jīng)解剖動作要輕柔、仔細(xì)，不能盲目鉗夾。分離甲狀腺背面內(nèi)側(cè)時不宜過深，正確識別食管、氣管溝。

3.2.3 處理殘余甲狀腺時不要過度深入腺體背面、不要穿透后外側(cè)包膜，以免縫扎神經(jīng)或?qū)ι窠?jīng)牽拉。

3.2.4 對于頸叢麻醉患者，在解剖顯露喉返神經(jīng)時可讓患者發(fā)音，了解有無喉返神經(jīng)損傷征象。

總之，熟悉喉返神經(jīng)的正常解剖及變異、熟練地手術(shù)技巧并全程顯露喉返神經(jīng)是避免喉返神經(jīng)損傷的有效方法。對于甲狀腺體積較大、胸骨后甲狀腺腫、甲狀腺惡性腫瘤等手術(shù)時，全程顯露喉返神經(jīng)可減少喉返神經(jīng)的損傷機(jī)會，應(yīng)常規(guī)全程顯露喉返神經(jīng)。