李超英 寧麗麗 劉培玲 羅穗英 龐 敏 鐘小鵬

(中國海洋石油南海西部醫(yī)院，廣東湛江 524057)

雙J導(dǎo)管是兩端設(shè)計(jì)成J型卷曲的中空導(dǎo)管。具有可曲性好、具有彈性、可自身固定、不易上下移動(dòng)的特性，以防止置入體內(nèi)后位置變化太大。雙J導(dǎo)管內(nèi)徑大、管壁較薄、引流量大以保證尿液得到充分地引流，不易堵塞輸尿管。雙J導(dǎo)管不僅起到內(nèi)引流的作用，而且還起到輸尿管內(nèi)支撐的作用，用以預(yù)防和治療輸尿管狹窄，結(jié)石殘片還可以沿雙J導(dǎo)管下滑，有助于術(shù)后結(jié)石殘片的排出。但由于雙J導(dǎo)管作為一種異物，也會(huì)發(fā)生血尿、逆行感染、腰腹痛等并發(fā)癥。少數(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥大于其治療效果，如雙J導(dǎo)管的異位使其完全喪失內(nèi)引流及支撐的作用，而其本身卻成為名副其實(shí)的異物。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者15例，其中男性9例，女性6例，年齡23～61歲，上段結(jié)石2例，中段7例，下段6例，結(jié)石直徑0.5～1.6 cm。病例術(shù)前均行B超、KUB、IVU或CT等檢查明確診斷為輸尿管結(jié)石合并不同程度腎積水。

1.2 治療方法 患者取截石位，在連續(xù)硬膜外麻醉下，采用Wolf公司F8.0/9.8硬性輸尿管鏡，及美國Versa Pulse Select 60 W鈥激光碎石機(jī)，直視下經(jīng)尿道外口置入輸尿管鏡進(jìn)入膀胱后，找到輸尿管開口后，在輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)下將輸尿管鏡置入輸尿管，并推到結(jié)石部位。經(jīng)操作通道插入鈥激光光纖(直徑0.4或0.6 mm)直抵結(jié)石表面，碎石能量設(shè)置為0.8～1.0 J、頻率為8～10 Hz，直視下將結(jié)石碎成＜2 mm。術(shù)后常規(guī)留置尿管1～3 d，抗生素使用3～4 d。常規(guī)留置雙J管3～4周后拔除。術(shù)后復(fù)查血、尿常規(guī)、KUB及B超等，了解有無感染及結(jié)石排凈情況。

2 結(jié)果

患者性別構(gòu)成、年齡及病情等基本情況無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。單次手術(shù)碎石率為93.33%(14/15)，有1例中段輸尿管結(jié)石體積＞1.5 cm且息肉包裹固定輸尿管完全梗阻閉塞，斑馬導(dǎo)絲不能上行考慮無法經(jīng)輸尿管鏡治療而改行開放手術(shù)治療，其余各例均獲成功。手術(shù)時(shí)間27～56 min，平均38.5 min，術(shù)后輕微肉眼血尿2例。泌尿系感染1例，經(jīng)抗炎治療5d后復(fù)查尿常規(guī)正常。手術(shù)中均未發(fā)生輸尿管黏膜撕脫、輸尿管穿孔、輸尿管狹窄等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后復(fù)查B超提示結(jié)石均排凈，腎積水均有不同程度的減輕。拔除雙J導(dǎo)管前復(fù)查所有病人腎積水均明顯減輕或消失。

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理 患者來到陌生環(huán)境并且對(duì)輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)缺乏了解，產(chǎn)生焦慮、恐懼的心理，護(hù)士應(yīng)做好心理護(hù)理。(1)熱情接待患者及其家屬，用真誠的態(tài)度、良好的服務(wù)贏得他們的信任。(2)根據(jù)患者及其家屬的不同年齡、性格、文化程度等，用通俗易懂的語言積極為他們?cè)敿?xì)介紹鈥激光碎石的基本原理、手術(shù)的步驟、優(yōu)點(diǎn)、留置雙J導(dǎo)管術(shù)中可能出現(xiàn)的不適癥狀及術(shù)前、中、后注意事項(xiàng)等，耐心解答患者及其家屬提出的各種疑問，解除思想顧慮，消除恐懼心理，爭取他們的主動(dòng)配合。(3)安排患者與手術(shù)恢復(fù)期的患者進(jìn)行交流溝通，觀看相關(guān)的錄像和圖片，樹立對(duì)手術(shù)成功的信心，以最佳心態(tài)迎接手術(shù)。

3.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 常規(guī)輔助檢查、備皮及皮試，行KUB、IVU等檢查確定結(jié)石的位置、體積，了解腎功能、腎積水情況。術(shù)前三日忌進(jìn)食產(chǎn)氣食物，術(shù)前一日服緩瀉劑，術(shù)晨禁食禁飲，術(shù)前30分鐘注射術(shù)前針并拍攝定位片確定結(jié)石部位。協(xié)助患者檢查后臥于平車上，推至手術(shù)室并將病歷及相關(guān)資料一同帶入。

3.2 留置雙J導(dǎo)管的護(hù)理與觀察

3.2.1 血尿 是由術(shù)中組織損傷、雙J導(dǎo)管上下端盤曲隨體位改變而活動(dòng)所致。術(shù)后3天血尿逐漸減輕，活動(dòng)后可稍加重。安慰患者，消除緊張情緒，密切觀察血壓、脈搏、尿液顏色及尿量的變化，并囑患者臥床休息，限制活動(dòng)量，多飲水以增加尿量，同時(shí)給予抗炎、止血等補(bǔ)液治療。若患者突然出現(xiàn)鮮紅尿液或腎區(qū)脹痛，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

3.2.2 尿液逆流 由于留置雙J導(dǎo)管，在排尿狀態(tài)下，逼尿肌收縮，膀胱內(nèi)壓力增高，尿液通過雙J導(dǎo)管腔反流至腎臟，致腰部脹痛不適，甚至影響腎功能。術(shù)后指導(dǎo)患者預(yù)防大便干燥、站立排尿、及時(shí)排空膀胱、防止受涼。若排尿后腰部脹痛不能緩解，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

3.3 留置雙J導(dǎo)管并發(fā)癥的護(hù)理

3.3.1 膀胱痙攣主要是由于結(jié)石殘片的排出、導(dǎo)管放置位置不當(dāng)、移動(dòng)、留置過長刺激三角區(qū)或后尿道所致。應(yīng)向患者講解與疼痛有關(guān)的知識(shí)，術(shù)后疼痛可能帶來的影響及應(yīng)對(duì)方法，對(duì)于輕度疼痛應(yīng)用非藥物性緩解疼痛的方法如聽音樂、分散注意力，通過自行調(diào)整體位，膀胱區(qū)熱敷，對(duì)于出現(xiàn)突發(fā)而嚴(yán)重的膀胱痙攣應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予解痙鎮(zhèn)痛劑治療，幫助患者舒適安全地度過圍手術(shù)期。

3.3.2 輸尿管穿孔多為術(shù)中操作不慎所致，表現(xiàn)為腰腹肌緊張、腰部脹痛等不適，留置雙J管可預(yù)防穿孔的發(fā)展，一般不需要特殊處理，密切觀察排尿情況及有無尿外滲。

3.3.3 逆行感染與留置雙J導(dǎo)管有關(guān)。密切觀察患者體溫、血白細(xì)胞變化，有無持續(xù)膀胱刺激征或突發(fā)腰痛、寒戰(zhàn)、高熱、尿渾濁等癥狀。囑患者多飲水每天2 000～3 000 ml，達(dá)到“自然沖洗”尿路的效果。術(shù)后常規(guī)留置尿管時(shí)間為1～3天，保持尿道口清潔，每天2次用0.05%碘伏棉球擦洗尿道口，更換引流袋時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，術(shù)后常規(guī)使用廣譜抗生素3～4天。

3.3.4 雙J導(dǎo)管位置異常主要與手術(shù)方式及疾病有關(guān)，留置雙J導(dǎo)管時(shí)間過長及過度活動(dòng)可造成雙J導(dǎo)管位置異常，指導(dǎo)患者留置雙J導(dǎo)管臥床期間避免增加腹壓的動(dòng)作，防雙J導(dǎo)管滑脫。下床活動(dòng)時(shí)盡量避免加壓排尿及四肢和腹部同時(shí)伸展或突然下蹲動(dòng)作，必要時(shí)可在膀胱鏡下調(diào)整雙J導(dǎo)管的位置。

3.4 健康宣教

3.4.1 生活指導(dǎo)宣傳飲水、運(yùn)動(dòng)的意義以及調(diào)節(jié)飲食結(jié)構(gòu)可預(yù)防結(jié)石，如:含鈣結(jié)石者宜食用含纖維豐富的食物，限制食用牛奶、奶制品、巧克力、堅(jiān)果含鈣量高的食物，草酸結(jié)石者限制食用濃茶、番茄、菠菜等含草酸高的食物，尿酸結(jié)石者限制食用含嘌呤高的食物，如動(dòng)物內(nèi)臟等，宜進(jìn)食堿性食物，;感染性結(jié)石者進(jìn)食酸性食物，使尿液酸化，但限制食物中磷酸的攝入。大量飲水以增加尿量，保持尿量每天在3000ml以上，飲水后多活動(dòng) ，及時(shí)排空尿液。

3.4.2 說明采用藥物可降低有害成分|堿化或酸化尿液可預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)，如:維生素B6減少尿中草酸含量，氧化鎂可增加尿中草酸溶解度，枸櫞酸哪鈉鉀、碳酸氫鈉預(yù)防尿酸和胱氨酸結(jié)石，口服別嘌醇可減少尿酸形成，口服氯化銨使尿酸化。

3.4.3 定期復(fù)查 術(shù)后應(yīng)定期復(fù)查血、尿常規(guī)、KUB及B超等，了解有無感染及結(jié)石排出情況?；颊呷舫霈F(xiàn)劇烈腰腹部疼痛、血尿 、惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)、發(fā)熱或尿液性狀、顏色、氣味改變等癥狀，應(yīng)及時(shí)就診。

3.4.4 囑患者留置雙J管期間不能做四肢及腰部伸展運(yùn)動(dòng)，突然下蹲動(dòng)作及參加體力勞動(dòng)，防止雙J管滑脫或上下移動(dòng)，在術(shù)后3～4周內(nèi)根據(jù)病情來院拔除雙J導(dǎo)管。

4 結(jié)論

輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石在減少輸尿管損傷、縮短手術(shù)灌注時(shí)間、處理相對(duì)復(fù)雜的嵌頓性結(jié)石等方面具備明顯優(yōu)勢，且碎石效率高，更加安全有效。并發(fā)癥少、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、目前國產(chǎn)鈥激光治療儀價(jià)格已不再昂貴，容易被患者接受等優(yōu)點(diǎn)。

輸尿管鏡下鈥激光碎石留置雙J導(dǎo)管術(shù)后主要并發(fā)癥包括:血尿、膀胱痙攣、尿液返流、位置異常。術(shù)前心理護(hù)理可使患者保持愉悅的的心情、減少緊張和焦慮情緒可提高患者治療的積極性、依從性、滿意度。術(shù)中密切護(hù)理配合是手術(shù)取得成功、減少并發(fā)癥和提高結(jié)石取凈率的保證。護(hù)士在術(shù)后采取針對(duì)性的護(hù)理措施，為患者提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理和健康指導(dǎo)，防止并發(fā)癥的發(fā)生可防和發(fā)展，有利于患者盡早康復(fù)。出院指導(dǎo)患者按時(shí)就診，做好自我觀察、護(hù)理?？纱龠M(jìn)殘石盡早順利地排出，預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)。

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