李 敏

(福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院急診內(nèi)科，福建福州 350003)

腦血管疾病是危害人類健康的常見病及多發(fā)病，具有高發(fā)病率、高死亡率、高復發(fā)率及高致殘率的特點。其中，又以腦梗塞為主，占腦血管疾病的70～80%。腦梗塞是一個多種危險因素及多種病理因素參與的疾病過程，近年來的研究表明高同型半胱氨酸是腦梗塞的獨立危險因素，超敏C-反應蛋白參與其炎癥反應過程。本研究通過對動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死和心源性腦栓塞患者同型半胱氨酸、超敏C-反應蛋白比較分析，探討同型半胱氨酸及超敏C-反應蛋白與其相關性。

1 . 對象與方法

1.1 研究對象

1.1.1 入組標準 收集2012.01.01～202.12.31我院神經(jīng)內(nèi)科動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死患者185例，其中男性患者122例，女性患者63例，年齡22～93歲，平均年齡65.6歲;心源性腦栓塞患者51例，其中男性患者37例，女性患者14例，年齡46～91歲，平均年齡66.7歲。所有病例診斷均符合全國第四界腦血管會議修訂的診斷標準［1］及根據(jù)TOAST分型進行分組。

1.1.2 排除標準 (1)入院前1個月內(nèi)服用抗凝藥物、阿斯匹林、氯砒格雷、炎癥抑制藥物、類激素及其它影響CRP水平的藥物者。(2)近1個月內(nèi)使用過影響血漿Hcy藥物，如抗癲痛藥、葉酸、葉酸拮抗劑以及維生素B6、維生素B1等。(3)出血性卒中，肝、腎功能不全，急性心肌梗死，慢性心力衰竭，慢性胃腸疾病，惡性腫瘤，免疫系統(tǒng)疾病(紅斑狼瘡)，嚴重營養(yǎng)不良，感染，甲狀腺疾病，血液系統(tǒng)疾病。(4)近1個月內(nèi)有重大手術或外傷感染史。

1.2 研究方法

1.2.1 Hcy測定 采用循環(huán)酶法，測定所有腦梗死患者Hcy水平.清晨空腹從肘靜脈采血2ml，取其血清進行Hcy檢測。采血前兩天禁止進食高蛋白飲食。儀器采用日本生產(chǎn)的日立生化分析儀，試劑盒為北京九強生物技術有限公司的同型半膚氨酸檢測試劑盒。正常值為0～15 μmol/L。

1.2.2 Hs-CRP測定 采用免疫比濁法測定，測定所有腦梗死患者hs-CRP，正常值為0～7.44 mg/L。"所有患者于入院后兩天內(nèi)取空腹新鮮靜脈血4 ml，所有對象采血前24 h內(nèi)不飲茶、咖啡，不飲酒，未進行劇烈運動，采血前禁食12 h。檢測儀器為日立全自動分析儀，試劑盒由上?；魈峁?。由專業(yè)技師定期分批檢測，正常值為(0～7.44)ms/l。

1.3 統(tǒng)計學方法 全部資料輸入計算機，使用SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計分析，單因素方差分析用于研究同型半胱氨酸、超敏C-反應蛋白與動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死和心源性腦栓塞兩種亞型的關系。檢驗水準取a=0.05。

2 結(jié)果

2.1 動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死和心源性腦栓塞中Hcy的比較

單因素方差分析顯示，血漿Hcy水平在動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死亞型組(12.336.49)和心源性腦栓塞(10.583.48)亞型組間無明顯差異(F=3.431，P=0.065)。

2.2 動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死和心源性腦栓塞中超敏-CRP的比較

單因素方差分析顯示，血漿超敏C-反應蛋白在動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死組(8.7214.9)比心源性腦栓塞組(23.5032.14)明顯差異，差異具有統(tǒng)計學意義(F=22.074，P=0.000)。見表3-4。

3 討論

同型半型半胱氨酸(Hcy)是蛋氨酸和半胱氨酸的重要中間代謝物，其在體內(nèi)參與一碳單位的轉(zhuǎn)移，人體內(nèi)含量很少(4.5～13.9uxnol/l)，血漿中主要以游離Hcy、Hcy的二硫化物和以二硫鍵結(jié)合的Hcy三種方式存在。Hcy水平增高導致動脈粥樣硬化的機制可能有以下幾點:(1)內(nèi)皮功能的紊亂。TousouliS等［2］研究發(fā)現(xiàn)，Hcy水平升高時所致的內(nèi)皮損傷與內(nèi)皮素1表達增加有關。(2)細胞因子分泌異常近來有對急性心臟病患者的研究［3］顯示，IL一2和IL一8表達增加與Hcy水平升高有關。(3)凝血纖溶功能失衡近來有研究［4］顯示高Hcy水平時，血管性血友病因子(vwF)、纖維蛋白原(FIB)及血小板P-選擇素(CD62P)等促凝物質(zhì)水平升高，抑制凝血因子V、XⅡ活化調(diào)節(jié)蛋白和抗凝物質(zhì)蛋白C(PC)活性，纖溶系統(tǒng)組織型纖溶酶原激活物(t-PA)和PAI-1水平升高，使患者血液呈現(xiàn)高凝狀態(tài)，從而引起血栓形成的危險性增大。(4)蛋白質(zhì)Hcy化蛋白同型 Hcy化可加速 HHcy的動脈硬化病變形成［5］。(5)DNA低甲基化反應目前己明確AS與血管組織和周圍血細胞的DNA低甲基化相關，而Hcy主要通過SAH造成DNA低甲基化，血漿Hcy增加可引起SAH增加。(6)內(nèi)皮祖細胞(endothelial progenitor cell，EPC)增殖分化障礙無論是臨床還是體外培養(yǎng)細胞的研究［2，6］都顯示 Hcy水平增高導致EPC數(shù)量的減少，發(fā)現(xiàn)Hcy介導的EPC功能障礙，與細胞凋亡蛋白酶-8和細胞色素c釋放及細胞凋蛋白酶-3激活而導致凋亡有關。(7)促進平滑肌增殖Hcy能使血管內(nèi)膜中層增厚，促進血管平滑肌細胞DNA合成，同時促進cyclinA和cyclinDmRNA過度表達，使靜止期的血管平滑肌細胞進入細胞周期重新循環(huán)，進行增殖分化和促進合成，同時抑制血管內(nèi)皮細胞生長［6］，其作用與生長因子上調(diào)有關。導致血管平滑肌細胞的增殖和膠原的合成而加速動脈粥樣硬化的發(fā)生。(8)氧化應激及脂代謝Hcy在血漿中可以自身氧化生成同型半胱氨酸、Hcy混合性二硫化物和Hcy硫內(nèi)酯，同時產(chǎn)生一系列活性氧，生成O2和H2O2，引起脂質(zhì)過氧化，破壞生物膜，氧化修飾低密度脂蛋白成氧化型低密度脂蛋白，促進單核巨噬細胞和血管平滑肌細胞轉(zhuǎn)變?yōu)榕菽毎?。Shimizu研究［7］顯示Hcy水平升高是腦梗死所有亞型的獨立危險因素，以動脈粥樣硬化性腦梗死最為顯著。另國外亦有報道血漿Hcy水平與卒中亞型無關。本研究發(fā)現(xiàn)，血漿Hcy水平在動脈粥樣硬化型腦梗死組及心源性腦栓塞組之間卻無明顯差異。提示動脈粥樣硬化型腦梗死組及心源性腦栓塞組病理基礎可能均于Hcy所致的動脈粥樣硬化有關。

血液中的CRP是肝臟的敏感的急性時相反應蛋白。正常人體的CRP含量極微，但在發(fā)熱、創(chuàng)傷和各種炎癥時明顯升高，是全身性炎癥反應急性期最敏感的非特異性標志物之一。采用超敏感方法檢測到的CRP，被稱為超敏CRP即(hs-CRP)，是低水平炎癥反應的靈敏指標，在正常人體中含量極微，但在有組織損傷情況下可升高100倍以上，通常作為獨特的炎性標志物來檢測。動脈粥樣硬化是一種由可損害內(nèi)皮表面的許多物質(zhì)介導的慢性炎癥狀態(tài)，在本質(zhì)上是一種慢性炎癥性增生性疾病。斑塊內(nèi)的炎癥反應和免疫反應增強可使斑塊表面纖維帽變薄，最終導致斑塊破裂和血栓形成。具體機制尚不明確。本研究發(fā)現(xiàn)，血漿超敏-CRP水平在動脈粥樣硬化型腦梗死組及心源性腦栓塞組之間有明顯差異，血漿超敏-CRP水平在心源性腦栓塞組較動脈粥樣硬化型腦梗死組高。

急性腦梗死的病理基礎是動脈粥樣硬化，近年來，炎癥反應與腦梗死的關系得到了越來越多的重視，被認為是腦梗死的獨立危險因素之。Hcy和超敏-C反應蛋白(CRP)在急性腦梗死中扮有重要角色，參與并促進了腦梗死的炎癥反應。

［1］ 中華神經(jīng)科學會，各類腦血管病診斷要點［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996，29(6):379.

［2］ Tousoulis D，Bouras G，AntoniadesC，etal.The activation of endothelin-lpathway during methionine-induced homocysteinemia mediates endothelialdysfunction in hypertensive individualsl［J］.J Hypertens，2010，28(5):925-930.

［3］ Gokkusu C，Tulubas F，Unlucerci Y，et al.Homoeysteine and Proinflammatory cytokine concentrations in acute heart disease［J］.Cytokine，2010，50(1):15-18.

［4］ 費鮮明，盧飛鳳，吳建國.老年高血壓患者同型半膚氨酸水平與血栓前狀態(tài)間的關系［J］.浙江檢驗醫(yī)學，2009，7(4):22-24.

［5］ Glushchenko AV，Jacobsen DW.Molecular targeting of proteins by L-homocysteine:mechanistic implications for vascular disease［J］.Antioxid RedoxSignal，2007，9(11):1883-1898.

［6］ Sen U，Moshal KS，TyagiN，et al.Homocysteine-inducedmyofibroblast differentiationinmouseaorticendothelialcells［J］.JCellPhysiol，2006，209(3):767-774.

［7］ ShimizuH，kiyoharaY，Katol，et al.Plasmahomocyst(e)ineeoneentrationsandtheriskofsubtesofeerebralinfarction. TheHisayamastudy［J］.Cerebrovase Dis，2002，13(1):9-15.