沈 杰,楊惠光,周 楓

(東南大學(xué)醫(yī)院院,江蘇南京,210009)

腕管綜合征(CTS)是周圍神經(jīng)卡壓中最常見的一種疾病。1854年James Paget首次通過一個Colles骨折的患者描述了CTS的表現(xiàn)。1913年Maris和Foix對大魚際肌萎縮的尸體進(jìn)行解剖,發(fā)現(xiàn)腕橫韌帶(TL)近端有神經(jīng)瘤形成,從而首次提出切斷腕橫韌帶以松解正中神經(jīng)的建議。1933年James R.Learmonth進(jìn)行了首例正中神經(jīng)減壓術(shù)。直至1938年,Moersh才將正中神經(jīng)在腕管處卡壓命名為“腕管綜合征”。1950年以來,Phalen、Spinner、Eversmann 等[1]對該病的診斷、治療進(jìn)行了全面報道。1991年,Buchberger W等[2]首先運(yùn)用超聲對CTS患者的解剖變化進(jìn)行定量測定,并描述了其主要特征。CTS主要因正中神經(jīng)受壓所致,以正中神經(jīng)缺血、水腫、脫髓鞘以及異常沖動為主要病理生理改變[3]。通常發(fā)生在中年女性,一般可通過癥狀和體征并結(jié)合電生理檢查即可診斷CTS。高頻超聲在淺表器官組織的檢查中有簡單、方便、快速、無創(chuàng)、直觀和價格相對低廉等優(yōu)點(diǎn)。對于CTS診斷,超聲可以準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)正中神經(jīng)受壓的特征和占位的情況。John R.Fowler等[4]通過Meta分析認(rèn)為超聲在診斷CTS時有77.6%的敏感性和86.8%的特異性。

1 超聲檢查觀察指標(biāo)

1.1 正中神經(jīng)橫切面積(CSA)

超聲設(shè)備分辨率的提高給外周神經(jīng)的準(zhǔn)確觀察和測量提供了機(jī)會,諸如正中神經(jīng)在豌豆骨及鉤骨旁的橫切面積,豌豆骨、鉤狀骨和遠(yuǎn)端尺橈關(guān)節(jié)的扁平率、支持帶彎曲得到相應(yīng)測量。Buchberger等[5]首先運(yùn)用超聲對CTS患者的解剖變化進(jìn)行定量測定,并描述了3個主要特征:鉤骨鉤水平扁平率明顯增大;豌豆骨和鉤骨鉤水平CSA增大,豌豆骨水平更甚;腕橫韌帶掌側(cè)移位明顯增加。根據(jù)肌電圖檢查結(jié)果,Miedany等[6]將患者分為輕、中、重度,豌豆骨水平CSA的臨界值分別取 10、13、15 mm2。而俞淼等[7]研究認(rèn)為豌豆骨水平 CSA 輕、中、重臨界值分別為 13、15、19 mm2。豌豆骨水平的CSA被認(rèn)為最有診斷價值,其臨界值在9～11 mm2時,相應(yīng)的敏感性70～94%,特異性65%～97%[8]。Ula li AM 等[9]通過測量腕管入口、腕管中點(diǎn)、腕管出口的CSA并取其中最大值,當(dāng)臨界值為10 mm2,特異性不理想,當(dāng)取其平均值并臨界值為10 mm2時,有99%特異性和71%敏感性。Mhoon JT等[10]在其研究中指出當(dāng)CSA臨界值為9 mm2,診斷特異性很低,同時正中神經(jīng)粗細(xì)程度與神經(jīng)電生理分級有一定聯(lián)系,但沒有達(dá)到有臨床意義的標(biāo)準(zhǔn),故他們認(rèn)為正中神經(jīng)超聲檢查僅是篩選工作,不能作為決定疾病嚴(yán)重性的指標(biāo)。大約有30%CTS患者CSA并不增大[11],但這種變化并不與疾病嚴(yán)重程度有關(guān),CSA在這些病人仍存在一定價值[12]。Miwa T等[8]認(rèn)為CSA變化與遠(yuǎn)端神經(jīng)運(yùn)動和感覺潛伏期呈相關(guān)性,但在超過80歲的患者中,CSA不隨癥狀增加而增加,同時性別、體質(zhì)量和身高影響著正中神經(jīng)的粗細(xì),這些使通過CSA對CTS的診斷受到相應(yīng)限制[13]。

1.2 扁平率(FR)

扁平率即為正中神經(jīng)卡壓部位的長徑與短徑比值。鉤骨鉤水平正中神經(jīng)FR認(rèn)為有較高診斷性價值。Buchberger等[5]認(rèn)為臨界值為4.2,同時Akcar N等[14]研究結(jié)果為2.6。圍繞在鉤骨鉤正中神經(jīng)FR的爭議仍在持續(xù)。最近研究顯示,在鉤骨旁正中神經(jīng)FR增加時,其他平面變化不是太明顯[15]。Nakamichi和Tachibana[16]通過測量截肢腕部的冷凍切片明確證實(shí)FR低于正常。Lin-Yi Wang等[17]認(rèn)為FR在CTS診斷中有較高變數(shù),診斷價值不大。

1.3 支持帶彎曲(RB)

支持帶彎曲即在橫向掃描鉤骨鉤平面時,腕橫韌帶最大掌側(cè)移位與鉤骨和小多角骨連線的最短距離。Keles等[18]和 Buchberger等[19]研究指出,RB在診斷CTS有相應(yīng)價值,以3.7 mm為其臨界值 。Wang LY等[17]認(rèn)為RB的臨界值為2.11 mm。Mohammadi A等[20]認(rèn)為支持帶彎曲與CTS嚴(yán)重程度有相關(guān)性。Shawn Roll等[15]認(rèn)為超聲檢查能夠發(fā)現(xiàn)病例組支持帶彎曲這一現(xiàn)象,同時彎曲程度與疾病嚴(yán)重程度似乎相關(guān),但支持帶彎曲在受試者工作特征曲線下明顯低于CSA,這就限制其在臨床上的應(yīng)用。CTS患者中腕管內(nèi)壓力升高可能為支持帶彎曲增加的原因,但特發(fā)性CTS病因是滑膜纖維化導(dǎo)致腕管中軟組織體積增加[21]。

1.4 縱向壓迫征

正中神經(jīng)縱向壓迫征通常出現(xiàn)在CTS患者中,即為超聲探頭縱向掃描所見腕管內(nèi)正中神經(jīng)壓迫的征象。Kele等[22]研究認(rèn)為,當(dāng)近端腕管CSA大于11 mm2時,結(jié)合定性的縱向壓迫征有很高的CTS診斷率(89.1%敏感性和98%特異性)。Wiesler等[23]認(rèn)為縱向壓迫征不可靠,無需行定性測量。Wang LY等[17]認(rèn)為,縱向壓迫征表現(xiàn)為腕管內(nèi)正中神經(jīng)有變細(xì)趨勢,或者有壓痕、明顯變窄、神經(jīng)彎曲可具有診斷意義。使用小的探頭獲得縱向壓迫征時,但在單一顯像中不能夠顯示整個腕管?？傊?縱向壓迫征的認(rèn)識有待進(jìn)一步加深。

1.5 CSA差值

Andrea S.Klauser等[24]研究指出腕管平面正中神經(jīng)CSA與前臂近端正中神經(jīng)CSA差值有明顯的診斷價值,當(dāng)其臨界值為2 mm2,在診斷CTS有99%的特異性和100%的敏感性,同時在正中神經(jīng)返支的解剖變異-雙叉正中神經(jīng)(正中神經(jīng)返支在腕管入口處發(fā)出)的診斷,使用腕管水平正中神經(jīng)CSA和旋前圓肌水平正中神經(jīng)CSA差值,可以明顯提高CTS診斷準(zhǔn)確率[25]。Akcar N等[26]研究認(rèn)為,腕管入口處正中神經(jīng)CSA與豌豆骨平面CSA的差值3.65 mm2時,有83%敏感性和82%特異性。但在Christian Dejaco等[27]研究中指出正中神經(jīng)在卡壓處的面積與前臂末端處面積只有在中度CTS時有一定意義。

1.6 正中神經(jīng)血流情況

腕管壓力增高原因不是太明確,可能與間斷外界壓迫、血管受壓有關(guān)或者兩者都存在[27]。正中神經(jīng)通過神經(jīng)外膜、神經(jīng)纖維束間、神經(jīng)纖維束血液供應(yīng)并且相互之間形成互通血管網(wǎng)。因此可通過高頻多普勒超聲研究血供情況。Akcar N等[26]研究指出,當(dāng)豌豆骨平面 CSA為 14.32 mm2可在多普勒超聲顯示血流情況,而正常情況下不存在這樣血流信號。Christian Dejaco等[27]認(rèn)為,高頻多普勒超聲檢查作為CSA診斷附加的工具,當(dāng)多普勒超聲發(fā)現(xiàn)2條或者超過2條血管信號時,有一定的診斷意義。Mohammadi A等[20]認(rèn)為高頻多普勒超聲檢查與CTS嚴(yán)重程度有相關(guān)性。

2 超聲檢查與其他檢查在CTS中比較

除了超聲檢查能提供CTS影像學(xué)診斷外,MRI同樣可以。Yi-Shiung Horng等[29]研究認(rèn)為在體格檢查、神經(jīng)電生理檢查、超聲檢查以及磁共振檢查中CTS組和健康對照組差異有明顯統(tǒng)計學(xué)意義,同時通過CSA超聲指標(biāo)的診斷精度和MRI十分相似,并且二者聯(lián)用可以提高CTS診斷的精準(zhǔn)度。在影像表現(xiàn)上握位較休息位可見明顯的腕橫韌帶彭隆,所以結(jié)合休息位的正中神經(jīng)情況和握位時腕橫韌帶向掌側(cè)膨隆情況,超聲檢查足以提供可靠的篩選證據(jù)。而在Fatih Ersay Deniz等[30]研究中比較了 CT、MRI、超聲以及EMG檢查在CTS中的診斷作用,認(rèn)為在大部分情況下EMG或者US作為首選方法,當(dāng)診斷比較困難時,可以結(jié)合二者聯(lián)合診斷。CT在骨組織相關(guān)病理變化中表現(xiàn)出相應(yīng)優(yōu)勢,而MRI在軟組織相關(guān)病理變化表現(xiàn)相關(guān)優(yōu)勢。L H Visser等[31]的研究認(rèn)為,超聲檢查的準(zhǔn)確性與神經(jīng)電生理檢查基本相似,且具有方便、無創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn),因此更加適合CTS的臨床診斷。

3 超聲檢查在CTS治療中的意義

封閉治療CTS已有40年的歷史,并且明確的治療效果已被證實(shí)[32],但關(guān)于封閉治療正中神經(jīng)變化比較有限。Jin Seok Jeong等[33]觀察封閉治療CTS后CSA的變化認(rèn)為,治療后1個月的變化最明顯,且這種變化將持續(xù)6個月,可以這樣變化來預(yù)測治療的效果。Karada等[34]同樣觀察到封閉治療后,之前近端增大的CSA相應(yīng)減小。

綜上所述,超聲檢查為CTS診斷提供多個指標(biāo)?，F(xiàn)有研究基本集中在CSA,并改變測量的位置和方法,但沒有一個明確的金標(biāo)準(zhǔn)。對豌豆骨水平的CSA價值,CSA差值似乎在CTS診斷中有更大的臨床意義。總之,超聲可以提供腕管內(nèi)解剖結(jié)構(gòu),并且具有方便、廉價、無創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)。但超聲結(jié)果與設(shè)備、檢查的方法、操作者熟練程度有很大的關(guān)系。

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