王 強,李小磊,王靜成,顏連啟,孫 鈺,周岳來,胡金龍

(揚州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院骨科,江蘇揚州,225001)

脛骨干骨折是兒童常見骨折,以往治療常常因缺少合適的內(nèi)固定材料而采用石膏外固定制動保守治療,但可能導(dǎo)致骨折畸形愈合、關(guān)節(jié)僵硬、功能恢復(fù)較慢[1-2]。本院2010年6月—2011年12月應(yīng)用彈性髓內(nèi)釘治療兒童脛骨骨折,取得良好療效,現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

本組共脛骨骨折患兒16例,其中男9例,女7例;車禍傷 11例,摔傷 5例;橫行骨折 9例,斜行骨折5例,粉碎性骨折1例,脛骨開放性骨折3例(Gustilo I型)。3例開放性骨折患兒行急診手術(shù),其余13例均給予石膏外固定消腫2～7 d后手術(shù)。

手術(shù)方式均采用閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù),脛骨骨折采用2根彈性髓內(nèi)釘,開放性骨折在徹底清創(chuàng)縫合后行手術(shù)治療。所有病例選擇全麻,患兒取仰臥位,于脛骨結(jié)節(jié)水平處分別在內(nèi)外側(cè)作長約2 cm的小切口,顯露至脛骨骨膜,術(shù)中透視證實在距脛骨近端骺板遠(yuǎn)側(cè)1～2 cm處,與脛骨長軸成 45°開髓,逐漸傾斜穿透皮質(zhì),選取2根直徑相同的鈦制彈性髓內(nèi)釘,將預(yù)彎過的彈性髓內(nèi)釘用持釘器導(dǎo)入髓腔,在C臂機監(jiān)控下,到達骨折端時不斷旋轉(zhuǎn)髓內(nèi)釘,以利于髓內(nèi)釘通過骨折端,復(fù)位后繼續(xù)打入髓內(nèi)釘至脛骨遠(yuǎn)端骺板近側(cè)1～2 cm處即可,第2根進釘方法基本相同。2根髓內(nèi)釘進釘完畢后,檢查患肢的屈伸旋轉(zhuǎn)功能,觀察骨折是否穩(wěn)定,最后將釘尾剪斷,折彎釘尾留于骨皮質(zhì)外約0.5 cm。沖洗傷口,縫合皮膚。

術(shù)后行抗生素和換藥治療,對3例開放性骨折患兒適當(dāng)延長抗生素至術(shù)后5 d。所有患兒在術(shù)后第1天行不負(fù)重床上功能鍛煉。對于穩(wěn)定性骨折患兒,可早期負(fù)重功能鍛煉,平均在10 d左右;而粉碎性和固定后不穩(wěn)定者,術(shù)后石膏輔助固定,術(shù)后3周行負(fù)重功能鍛煉。內(nèi)固定取出時間視門診檢查結(jié)果而定。

本組病例手術(shù)時間 30～90 min,平均 50 min;所有患兒均得到隨訪,隨訪時間4～14個月,平均12個月;所有患兒都得到骨性愈合,平均愈合時間為9周。本組病例無骨不連、釘?shù)栏腥?、骨髓炎等現(xiàn)象,1例出現(xiàn)局部皮膚激惹現(xiàn)象,可能與釘尾部殘留長度過長有關(guān)。根據(jù)Flynn等[3]提出的髓內(nèi)針治療下肢骨折的評分標(biāo)準(zhǔn),本組患者11例優(yōu),5例良好。

2 討 論

兒童彈性髓內(nèi)釘(ESIN)是從普通髓內(nèi)釘應(yīng)用于成人長骨干骨折治療中演化、改進而來,它具有一定的彈性。當(dāng)從干骺端對稱插入2根彈性髓內(nèi)釘,每根髓內(nèi)釘對骨內(nèi)側(cè)壁產(chǎn)生3點彈性固定來維持骨折的復(fù)位穩(wěn)定。因此彈性髓內(nèi)釘具有軸向穩(wěn)定性、橫向穩(wěn)定性、抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性和抗彎曲穩(wěn)定性4個特點[4-5];同時由于彈性髓內(nèi)釘允許在骨折斷端存在有微動,這樣可進一步促進骨痂生成,達到臨床Ⅰ期愈合。因其創(chuàng)傷小,切口小,置入取出方便,不損傷骨骺,從而不影響生長發(fā)育,可廣泛適用于小兒四肢骨折,如股骨骨折、脛腓骨骨折、肱骨干骨折及尺橈骨雙骨折,并均可取得良好療效[6-7]。大的斜形骨折以及粉碎性等不穩(wěn)定性骨折時也逐漸成為相對適應(yīng)證[7]。作者認(rèn)為患兒年齡一般在3～13歲為宜,可根據(jù)具體體質(zhì)量來衡量,體質(zhì)量偏高者應(yīng)適當(dāng)限制,體型瘦弱者可適量放寬。3歲以下小兒骨折一般都能通過閉合復(fù)位外固定獲得良好的功能恢復(fù),年齡較大患兒則因彈性髓內(nèi)釘不能有效抗拒其肌肉力量,而達不到預(yù)期的固定效果,故不宜使用。

置入彈性髓內(nèi)釘時應(yīng)注意:①切口選擇位置脛骨結(jié)節(jié)水平處,避開骨骺,以免損傷骨骺,影響患兒日后生長發(fā)育;②彈性髓內(nèi)釘穿越骨折平面有困難時,可在骨折斷端旁皮膚作小切口,以協(xié)助髓內(nèi)釘順利穿越骨折端。本組病例有3例患者在術(shù)中作皮膚側(cè)小切口,縮短了手術(shù)時間,減少病員和操作醫(yī)生的射線暴露;③彈性髓內(nèi)釘尾端預(yù)留0.5 cm,折彎埋在骨骼的旁邊。本組患者中有1例出現(xiàn)皮膚激惹現(xiàn)象,作者初步考慮為尾部殘留過長所引起的。曾有報道[9-10]稱,尾部殘留過長會引起皮膚感染和感染,甚至?xí)?dǎo)致彈性髓內(nèi)釘取出;④選擇髓內(nèi)釘粗細(xì)時候一定要仔細(xì),ESIN直徑標(biāo)準(zhǔn)要達到髓腔直徑的40%,過粗的髓內(nèi)釘難以穿過髓腔,實際操作中往往會選擇稍細(xì)的髓內(nèi)釘,但是要極力避免因為髓內(nèi)釘過細(xì)而導(dǎo)致支撐力不足,影響骨折固定的穩(wěn)定效果,從而造成術(shù)后骨折不愈合,本組病例術(shù)前認(rèn)真設(shè)計,術(shù)中仔細(xì)操作,未發(fā)生骨折不愈合現(xiàn)象。

下肢脛骨骨折是兒童常見的骨折類型,脛骨周圍軟組織覆蓋少,血運較差,骨折端供血不足,尤其脛骨中、下段骨折時營養(yǎng)血管易受損傷,既往常常石膏外固定和牽引等保守治療,難以實現(xiàn)完全解剖復(fù)位要求;而且制動時間長,時常伴有肌肉萎縮、成角旋轉(zhuǎn)、肢體不等長等并發(fā)癥或者畸形現(xiàn)象,臨床效果不理想。與保守治療方式相比,彈性髓內(nèi)釘治療脛骨骨折的方式,具有操作簡便、不損傷骨骺,最大限度上達到并維持解剖復(fù)位,早期功能鍛煉和負(fù)重鍛煉。避免了堅強內(nèi)固定造成的骨膜剝離廣泛,從而降低了骨折不愈合及延遲愈合的概率,同時縮短了住院時間。

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