李文軍，李二紅，林國安，孟勁松

患者，男，53歲。2009￣11￣19因不慎火焰燒傷全身多處。?？魄闆r：燒傷后第2天入院，創(chuàng)面分布于頭面頸、左上肢、臀部、會陰、雙下肢，總面積45%。創(chuàng)面大部分呈皮革樣，滲出少，痛覺消失。實驗室檢查：血常規(guī)正常。肝功能：低蛋白血癥。心電圖正常。血凝試驗四項正常。免疫五項正常。診斷：全身多處火焰燒傷45%，深Ⅱ度5%，Ⅲ～Ⅳ度40%。傷后第5天在全麻下行雙下肢創(chuàng)面切削痂自體皮移植術(shù)，植皮面積30%。傷后第20天患者出現(xiàn)口腔關(guān)節(jié)僵硬，牙關(guān)緊閉，無法說話和進食。對人問話無應(yīng)答但兩眼球運動頻繁，頸項不強直，病理束征（-），尿失禁、尿潴留，肢體肌肉張力高，間斷面部和肢體抽搐。創(chuàng)面情況：臀部、大腿根部、會陰焦痂（面積8%）溶解，壞死組織多，分泌物多，肉芽生長不良。雙下肢切削痂植皮創(chuàng)面成活一般，仍有散在裸露肉芽創(chuàng)面。初步診斷：①破傷風(fēng)？；②腦血管意外？；③創(chuàng)面感染、膿毒癥？。腰穿檢查：腦脊液壓力正常，腦脊液清晰，腦脊液常規(guī)、細(xì)菌、生化檢查正常。急查血生化、血常規(guī)正常，電解質(zhì)正常，血細(xì)菌培養(yǎng)陰性。腦磁共振檢查結(jié)果正常。腦電圖檢查正常。傷后21 d出現(xiàn)四肢抽搐，牙關(guān)緊閉，角弓反張，呼吸困難，口唇發(fā)紺，考慮系破傷風(fēng)導(dǎo)致的喉頭痙攣，立即給予緊急氣管切開術(shù)。給予大劑量破傷風(fēng)抗毒素、青霉素治療、胃管營養(yǎng)支持、創(chuàng)面清創(chuàng)換藥、冬眠合劑鎮(zhèn)靜治療抽搐、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、脫水降顱壓、高熱降溫等綜合處理，病情逐漸穩(wěn)定。第4天抽搐次數(shù)明顯減少，第9天抽搐完全停止。隨后經(jīng)過2次手術(shù)植皮，創(chuàng)面封閉。住院58 d痊愈出院。

綜合分析病情，診斷破傷風(fēng)有明確依據(jù)如下：①患者有燒傷創(chuàng)面，傷后20 d抽搐發(fā)作，符合破傷風(fēng)潛伏期；仔細(xì)追問病史，傷后10余天就有喉部發(fā)緊的感覺，可能是喉部肌肉痙攣導(dǎo)致，但未引起注意；②抽搐符合破傷風(fēng)典型表現(xiàn)：角弓反張；先面部肌肉發(fā)生抽搐，然后四肢；③從鑒別診斷看，符合破傷風(fēng)診斷：患者腦脊液壓力正常，腦脊液化驗基本正常，可排除腦部細(xì)菌感染；腦電圖正?？膳懦d癇導(dǎo)致的大腦異常放電；腦磁共振檢查正常，排除腦血管意外；④從系列檢驗看，血生化基本正常，電解質(zhì)正常，排除內(nèi)分泌紊亂和電解質(zhì)紊亂導(dǎo)致的抽搐；檢驗示血象正?；蚵晕⑵撸惶蠂?yán)重全身感染、敗血癥導(dǎo)致的抽搐；⑤從治療效果看，按破傷風(fēng)治療有明顯效果；⑥破傷風(fēng)早期咽喉肌肉痙攣，導(dǎo)致構(gòu)音障礙，無法發(fā)出聲音，但意識清楚；患者頻繁抽搐、腦缺氧腦水腫可出現(xiàn)意識障礙；大劑量鎮(zhèn)靜、冬眠藥物也可導(dǎo)致意識障礙，但發(fā)作間歇期意識清晰；及時進行了氣管切開，挽救了患者生命。