何 佩，張華麗

甲狀腺疾病是一類常見的內(nèi)分泌疾病，隨著現(xiàn)代社會(huì)的發(fā)展與進(jìn)步，發(fā)病率明顯增高，而20～40歲的育齡婦女是甲狀腺疾病的高發(fā)人群。妊娠期胎盤分泌大量激素，孕婦的下丘腦-垂體-甲狀腺軸系統(tǒng)處于應(yīng)激狀態(tài)；同時(shí)，母體自身免疫狀態(tài)也在發(fā)生變化，因此對(duì)甲狀腺激素的產(chǎn)生和代謝均有明顯影響。

近年研究發(fā)現(xiàn)，甲狀腺功能亢進(jìn)（甲亢）或甲狀腺功能減退 （甲減）病情的進(jìn)展與促甲狀腺激素 （thyroid stimulating hormone，TSH）降低或升高的水平呈正相關(guān)[1]，檢測(cè)TSH是篩查和診斷甲狀腺功能異常的最佳方法。妊娠甲狀腺功能紊亂可能與自身免疫因素有關(guān)，甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（thyroid peroxidase antibody，TPOAb）是自身免疫性甲狀腺疾病中出現(xiàn)的主要抗體之一，在自身免疫性甲狀腺疾病中具有重要的診斷價(jià)值。甲狀腺TPOAb陽(yáng)性者，進(jìn)展為臨床甲亢或甲減的概率更高[2]。本文主要為觀察正常妊娠婦女體內(nèi)TPOAb水平，TPOAb與TSH水平變化之間的關(guān)系，并探討其在產(chǎn)前篩查的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009￣05—2011￣12筆者所在醫(yī)院進(jìn)行妊娠唐氏篩查的孕婦，排除原發(fā)性甲狀腺、心、肝、腎疾病，共300例，年齡 22～36 歲；妊娠 14～20 周。

1.2 標(biāo)本采集與檢測(cè)方法 患者清晨空腹抽血，及時(shí)分離血清待測(cè)。TPOAb和TSH放免試劑盒均由北京福瑞公司提供，操作按說(shuō)明書進(jìn)行。儀器為安徽中佳儀器公司提供的GN-911型智能放免γ測(cè)量?jī)x，筆者所在科室技術(shù)人員專人操作。 正常參考值 TSH 0.35～0.55 MU/L，TPOAb 0～100 MU/L。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。組間比較采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

300例孕婦中，TPOAb陽(yáng)性組157例，其中TSH異常120例；TPOAb陰性組143例，其中TSH異常10例。TPOAb陽(yáng)性組TSH異常率、TSH水平高于TPOAb陰性組（P＜0.01）。TPOAb陽(yáng)性組 TSH＜0.35 MU/L者5例，F(xiàn)T4升高患者 3例，給予甲巰咪唑片治療，2例觀察未用藥。TSH＞5.5 MU/L者115例，104例給予左旋甲狀腺素（優(yōu)甲樂(lè)）治療，11例未治療。TPOAb陰性組TSH＜0.35 MU/L患者1例，F(xiàn)T3、FT4正常，未治療。9例TSH＞5.5 MU/L的患者中2例給予治療，余未治療。隨訪至今未發(fā)現(xiàn)新生兒有異常情況出現(xiàn)。

3 討 論

妊娠期生理狀態(tài)的改變，可引起妊娠期甲狀腺功能的變化。這種變化主要表現(xiàn)為隨著孕周的增加，血清FT3、FT4水平逐漸降低，而TSH水平逐漸上升。到妊娠中期，隨著母體基礎(chǔ)代謝率提高，甲狀腺激素消耗增加，腎小球排泄率增加，尿碘排出增加，胎兒生長(zhǎng)對(duì)碘的需求增加等因素，可導(dǎo)致甲狀腺激素相對(duì)不足，下丘腦-垂體-甲狀腺軸的負(fù)反饋使血清中TSH增加，F(xiàn)T3、FT4濃度逐漸下降，而TSH的濃度則上升。這種病情的進(jìn)展與TSH升高的水平呈正相關(guān)，妊娠期甲狀腺的儲(chǔ)備功能下降，甲狀腺功能有向亞臨床功能減退的趨勢(shì)發(fā)展。

過(guò)氧化物酶是甲狀腺微粒體的主要抗原成分，是參與甲狀腺素合成的主要限速酶,是主要的甲狀腺自身抗原，是反映自身免疫性甲狀腺疾病的特異指標(biāo)，也是分析亞臨床甲亢的病因和評(píng)估其預(yù)后的重要指標(biāo)[2]。妊娠期間，母體為滿足妊娠需要而處于一種免疫抑制狀態(tài)，而血清TPOAb陽(yáng)性是甲狀腺自身免疫功能紊亂的標(biāo)志。其病程可出現(xiàn)在從甲狀腺功能正常，到亞臨床、臨床甲減或甲亢的過(guò)程中。甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體陽(yáng)性者，進(jìn)展為臨床甲減的概率更高，所以應(yīng)提高對(duì)亞臨床甲減的認(rèn)識(shí)和關(guān)注。

妊娠期甲狀腺功能紊亂是產(chǎn)科較嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[3]。妊娠合并甲狀腺功能異?？梢鹆鳟a(chǎn)、胎兒生長(zhǎng)遲緩、早產(chǎn)、先天性發(fā)育畸形及新生兒甲狀腺功能異常。而且臨床或亞臨床甲狀腺功能異常均是妊娠的高危因素。妊娠合并甲亢是僅次妊娠期高血壓的引起孕婦及胎兒病死率升高的主要原因。甲狀腺功能低下起病隱匿，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，且與妊娠反應(yīng)有許多相似，容易被忽視，故對(duì)妊娠婦女進(jìn)行早期診斷并及時(shí)治療，可有效降低不良妊娠的發(fā)生。

以往認(rèn)為只要孕期甲狀腺激素水平在正常范圍內(nèi)，則對(duì)妊娠就無(wú)不良影響。但Mccacci等研究了69例有早期胚胎丟失、胎兒死亡及先兆子癲的孕婦而甲狀腺激素水平正常者，發(fā)現(xiàn)血清TPOAb陽(yáng)性分別為37.9%、40.9%和33.3%，較對(duì)照14.5%顯著性升高。Roti等研究發(fā)現(xiàn)，在妊娠中期TPOAb陽(yáng)性的孕婦，即使甲狀腺激素在正常范圍，胎兒亦有可能發(fā)生智力發(fā)育缺陷，且新生兒低體重率及妊娠中期間流產(chǎn)、早產(chǎn)的發(fā)生率均有所上升。

TPOAb陽(yáng)性導(dǎo)致流產(chǎn)的機(jī)制可能為：甲狀腺抗體升高者可能有潛在的免疫功能異常，雖然甲狀腺激素未表現(xiàn)出異常，但甲狀腺已受損害，只是處于亞臨床代償階段。Mccacci等認(rèn)為甲狀腺抗體影響了胎盤激素如人絨毛膜促甲狀腺激素，或者它們與活躍的T淋巴細(xì)胞代表了母體免疫系統(tǒng)的改變，從而導(dǎo)致了流產(chǎn)。也有學(xué)者認(rèn)為，妊娠期胎兒細(xì)胞經(jīng)胎盤轉(zhuǎn)移到母體甲狀腺的微嵌合狀態(tài)，可能導(dǎo)致抗甲狀腺抗體對(duì)胎盤反應(yīng)性增高，出現(xiàn)胎盤功能降低，流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加。曾志杰等研究發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能紊亂的孕婦中，TPOAb陽(yáng)性率較高（82.9%），且甲狀腺功能減退所占的比例較多。TPOAb的異常預(yù)示孕婦發(fā)生自身免疫性甲狀腺疾病的可能性與風(fēng)險(xiǎn)性增高，產(chǎn)后甲狀腺炎的發(fā)病率明顯增高。故臨床醫(yī)師需要重視甲狀腺自身免疫狀態(tài)對(duì)孕婦甲狀腺功能的影響。對(duì)孕婦早期進(jìn)行TPOAb和TSH的篩查在臨床中具有重要的意義。

本文結(jié)果顯示，TPOAb陽(yáng)性組出現(xiàn)甲狀腺功能紊亂（TSH增高或降低）與TPOAb陰性組比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01），TPOAb陽(yáng)性組出現(xiàn)甲狀腺功能紊亂為 76.7%，提示TSH和TPOAb均可作為一種監(jiān)測(cè)孕婦甲狀腺功能紊亂的指標(biāo)應(yīng)用于臨床。孕婦在發(fā)生甲狀腺功能紊亂時(shí)除了孕婦在內(nèi)分泌系統(tǒng)受妊娠及胎兒甲狀腺發(fā)育的影響，下丘腦-垂體-甲狀腺軸處于特殊的應(yīng)激狀態(tài)以及胎盤分泌激素的影響等原因外，存在自身免疫性甲狀腺疾病的可能性不大。由于存在上述病理變化及受累程度的差異，TPOAb陽(yáng)性孕婦甲狀腺功能可表現(xiàn)為亢進(jìn)、減退及正常，其TSH水平相應(yīng)地下降、上升及正常，甲狀腺功能紊亂明顯增加。所以，篩查和治療甲狀腺疾病高危人群，監(jiān)測(cè)甲狀腺功能指標(biāo)及抗體的變化，盡早發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)給予治療，對(duì)于保護(hù)孕婦健康和提高后代智力水平具有十分重要的意義。

[1]何飛屏，黃瑞衡，羅佐杰，等.M-促甲狀腺素檢測(cè)對(duì)甲亢，甲減診斷的價(jià)值[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，1995,12（2）:23-25.

[2]王文龍，于秀艷，朱 華.血清TPOAb與甲狀腺疾病相關(guān)病因研究[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2010,14(11):94-96.

[3]馬勤耕，陳名道.妊娠與甲狀腺疾病[J].中華內(nèi)科雜志，2006,45(10):866-867.