董學(xué)濱 張先林 王岳松 章 萍 王學(xué)忠 邵旭武

安徽省馬鞍山市人民醫(yī)院心內(nèi)科，安徽 馬鞍山243000

冠狀動(dòng)脈造影(CAG)作為診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，在臨床應(yīng)用已有40余年。目前，隨著介入技術(shù)的進(jìn)步、臨床經(jīng)驗(yàn)的積累及介入器材的發(fā)展，對(duì)舒適與安全性的要求越來(lái)越高。因此，方便、快捷的經(jīng)橈動(dòng)脈途徑進(jìn)行冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)也越來(lái)越被廣大醫(yī)生和患者所接受?，F(xiàn)對(duì)我院2009年10月～2012年12月的經(jīng)橈動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈造影(CAG)和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)治療1324例患者臨床資料進(jìn)行分析?；颊叩馁Y料分析總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2009年10月～2012年12月經(jīng)橈動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈介入診療患者1324例。其中男922例、女402例，年齡36-83歲。所有患者均有冠心病癥狀或心電圖改變，合并高血壓823例、糖尿病431例、高血脂癥154例，無(wú)嚴(yán)重肝、腎功能不全和出血性疾病等禁忌癥。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備：所有患者術(shù)前常規(guī)CAG及PCI準(zhǔn)備，并行Allen試驗(yàn)，Allen試驗(yàn)陽(yáng)性是橈動(dòng)脈穿刺的適應(yīng)證[1]。行PCI術(shù)前，拜阿斯匹林300mg、氯吡格雷300mg頓服。

1.2.2 手術(shù)方法：患者仰臥于導(dǎo)管床上，一般選右側(cè)橈動(dòng)脈為穿刺部位(少數(shù)情況穿刺左側(cè))，同時(shí)消毒腹股溝區(qū)域作為后備入路。以靠近腕橫紋近心端2-3cm橈動(dòng)脈波動(dòng)最強(qiáng)處作為穿刺點(diǎn)，適量1%利多卡因穿刺點(diǎn)局部麻醉，穿刺進(jìn)針?lè)较蚺c橈動(dòng)脈走行一致，以30-45。的角度進(jìn)針，穿刺成功獲得搏動(dòng)性血流后，沿穿刺針無(wú)任何阻力地送入軟頭導(dǎo)引鋼絲至肱動(dòng)脈，退出穿刺針，沿導(dǎo)絲做2mm橫行皮膚切口，置入6F橈動(dòng)脈鞘，去除導(dǎo)引鋼絲，鞘內(nèi)常規(guī)給予普通肝素20O0U，硝酸甘油200ug。

1.2.3 CAG及PCI術(shù)：選用6F左、右造影導(dǎo)管行冠狀動(dòng)脈造影，常規(guī)使用肝素鹽水沖洗導(dǎo)管及導(dǎo)絲，在超滑導(dǎo)絲導(dǎo)引下并全程透視送入導(dǎo)管，選擇性行左、右冠脈造影。PCI時(shí)根據(jù)冠脈病變情況及主動(dòng)脈根部情況選擇合適的指引導(dǎo)絲，常規(guī)選用 JL、JR、EBU、XB等指引導(dǎo)管。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況 經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺成功1324例，成功率為100%；橈動(dòng)脈插管成功1320例，成功率為99.70%。其中623例病人成功行冠狀動(dòng)脈介入治療。其中4例改穿股動(dòng)脈后成功行介入診療。

2.2 并發(fā)癥情況 1320例橈動(dòng)脈插管成功中，2例發(fā)生血管迷走反射，血壓下降，心率減慢，予升壓藥及靜推阿托品治療后好轉(zhuǎn)。橈動(dòng)脈痙攣21例，予注入硝酸甘油及心理疏導(dǎo)后均成功完成手術(shù)操作，術(shù)后穿刺部位小血腫2例，前臂腫脹7例，經(jīng)治療后血腫、腫脹均消退，無(wú)橈動(dòng)脈閉塞，夾層等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺是冠心病患者行介入診療的經(jīng)典途徑，但存在患者術(shù)后臥床時(shí)間長(zhǎng)、體位受限多、動(dòng)靜脈瘺、血栓、假性動(dòng)脈瘤、迷走神經(jīng)性反射等并發(fā)癥，其發(fā)生率高達(dá)2%-8%[2，3]。且隨年齡的增加，成功率和安全性也逐漸降低。

經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行冠狀動(dòng)脈造影(CAG)和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)治療目前已廣泛應(yīng)用，并表現(xiàn)出明顯優(yōu)勢(shì)。這主要與其解剖特點(diǎn)有關(guān)。手具有雙重供血，通過(guò)掌弓連接，橈動(dòng)脈附近無(wú)重要的血管和神經(jīng)，止血方便、簡(jiǎn)單、可靠，故血管穿刺并發(fā)癥明顯減少[4]。病人術(shù)后恢復(fù)快，臥床時(shí)間短，避免了因臥床給患者帶來(lái)的不適、痛苦及下肢動(dòng)靜脈血栓形成。本文橈動(dòng)脈穿刺的成功率為100%，橈動(dòng)脈插管的成功率為99.70%，其中623例病人成功行冠狀動(dòng)脈介入治療。顯示了經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺行冠狀動(dòng)脈介入治療的可行性和安全性。橈動(dòng)脈痙攣是經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行冠脈介入經(jīng)常面臨的最常見(jiàn)困難，血管痙攣的發(fā)生經(jīng)常與以下因素有關(guān)：女性患者，身材瘦??；存在高血壓，糖尿病及周圍血管?。粍?dòng)脈硬化所致的血管極度彎曲和狹窄；精神過(guò)于緊張；導(dǎo)管操作對(duì)血管的直接刺激。筆者認(rèn)為，在進(jìn)行橈動(dòng)脈介入治療時(shí)應(yīng)注意手術(shù)者動(dòng)作要輕柔，透視下送管，以減少導(dǎo)管彎曲對(duì)管壁刺激；對(duì)途徑血管扭曲和狹窄明顯處，可通過(guò)局部血管造影，明確血管走向，必要可嘗試冠脈介入治療指引導(dǎo)絲通過(guò)后，再引導(dǎo)冠脈造影導(dǎo)絲通過(guò)，可減少相關(guān)出血并發(fā)癥。一旦發(fā)生血管痙攣，此時(shí)應(yīng)停止操作，并向橈動(dòng)脈內(nèi)注射硝酸甘油，以解除血管痙攣，并靜脈注射嗎啡適當(dāng)止痛，本文21例橈動(dòng)脈痙攣經(jīng)以上處理均解除血管痙攣，完成手術(shù)。其次發(fā)生迷走反射3例，可靜脈注射阿托品對(duì)癥治療后均緩解。術(shù)后穿刺部位小血腫2例，前臂腫脹7例，經(jīng)局部加壓包扎等治療后血腫、腫脹均消退，恢復(fù)良好[5-7]。

總之，經(jīng)橈動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈介入診療安全可行，不僅創(chuàng)傷小，且成功率高、并發(fā)癥少，值得臨床推廣應(yīng)用。

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