北京市懷柔區(qū)第一醫(yī)院（101400）齊建飛 徐偉 李繼斌

脛骨平臺(tái)骨折（fracture of tibial plateau）是膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷中最常見(jiàn)的一種關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[1]。其表現(xiàn)較為復(fù)雜，多為高能量的損傷，治療難度大，容易產(chǎn)生多種并發(fā)癥，如關(guān)節(jié)功能障礙、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等[2]。2009年1月～2012年7月，我科手術(shù)治療76例脛骨平臺(tái)骨折患者，取得了比較滿意的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 76例患者中，男56例，女20例；年齡18～70歲，平均34歲。致傷原因主要有交通事故傷、墜落傷、嚴(yán)重撞擊傷，還有少數(shù)運(yùn)動(dòng)傷及其他輕度暴力傷造成的骨折。按Schatzker分類，Ⅰ型骨折10例，Ⅱ型骨折18例，Ⅲ型骨折18例，Ⅳ型骨折16例，Ⅴ型骨折12例，Ⅵ型骨折2例。其中閉合性骨折61例，開(kāi)放性骨折11例，合并半月板、交叉韌帶及側(cè)副韌帶損傷25例。

1.2 手術(shù)時(shí)期 常規(guī)術(shù)前膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線及螺旋CT掃描，懷疑半月板或韌帶損傷的行膝關(guān)節(jié)MRI檢查。開(kāi)放性骨折立即清創(chuàng)，根據(jù)軟組織受損情況及傷口污染狀況選擇Ⅰ期或Ⅱ期開(kāi)放復(fù)位內(nèi)固定。閉合性骨折根據(jù)軟組織腫脹情況及骨折類型選擇手術(shù)時(shí)期，對(duì)于腫脹嚴(yán)重者先用石膏托臨時(shí)固定，予以靜脈脫水消腫及局部硫酸鎂濕敷，待腫脹消退后再手術(shù)。

1.3 手術(shù)方法 患者仰臥位，采用連續(xù)硬膜外麻醉，止血帶控制下手術(shù)，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型骨折行前外側(cè)弧形切口，Ⅳ型骨折行內(nèi)側(cè)弧形切口，Ⅴ、Ⅵ型骨折采用脛骨前外側(cè)或后內(nèi)側(cè)弧形切口，并輔以對(duì)側(cè)小直切口。脛骨前行骨膜下剝離，外側(cè)切口在橫韌帶處切開(kāi)外側(cè)半月板前角，向上拉開(kāi)半月板和半月板脛骨韌帶暴露外側(cè)髁關(guān)節(jié)面，內(nèi)側(cè)分離“鵝足”，將內(nèi)側(cè)半月板脛骨韌帶切斷從而顯露內(nèi)側(cè)髁關(guān)節(jié)面，直視下復(fù)位固定。劈裂骨折，清除骨折間的碎骨塊后復(fù)位，根據(jù)劈裂的骨折塊大小選用松質(zhì)骨螺釘或支撐鋼板固定，對(duì)于關(guān)節(jié)面坍陷的骨折，在壓縮區(qū)下方開(kāi)窗，將塌陷的骨軟骨塊整體頂起，使之復(fù)位，其下骨缺損區(qū)采用自體髂骨或同種異體骨條移植填充，克氏針、復(fù)位鉗暫時(shí)固定后再選用“L”、“T”、“高爾夫”型支持鋼板內(nèi)固定。對(duì)于Ⅴ、Ⅵ型骨折，我科采用內(nèi)外側(cè)雙切口，兩塊鋼板固定。骨折處理完后，對(duì)于6例交叉韌帶脛骨附著點(diǎn)撕脫骨折采用鋼絲固定，4例體部斷裂者二期修補(bǔ)，11例半月板邊緣撕裂用可吸收線予以修補(bǔ)縫合，1例半月板損傷嚴(yán)重予以切除。

2 結(jié)果

本組72例隨訪6～24個(gè)月，平均12個(gè)月。治療效果按KDLMERT 膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)良者63例（87.5%），可差者9例（12.5%）。

3 討論

3.1 重視對(duì)脛骨平臺(tái)骨折的診斷 因?yàn)槊劰瞧脚_(tái)骨折常合并有半月板、交叉韌帶、側(cè)副韌帶及血管神經(jīng)等損傷，因此，筆者認(rèn)為對(duì)于其診斷應(yīng)包含以下兩方面內(nèi)容。

3.1.1 骨折的診斷及分型 術(shù)前應(yīng)對(duì)骨折的形態(tài)、移位程度、關(guān)節(jié)面壓縮的部分及程度充分評(píng)估，而一般X線片難以完全描敘，因此常規(guī)行骨關(guān)節(jié)CT掃描[3]，甚至三維重建，尤其是對(duì)于平臺(tái)中央塌陷及后方骨折尤應(yīng)如此。骨折的分型可以幫助術(shù)者在術(shù)前手術(shù)方案的決定、術(shù)中骨折塊準(zhǔn)確復(fù)位和固定。

3.1.2 軟組織的診斷 術(shù)后膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性除了與骨折的復(fù)位有關(guān)外，也離不開(kāi)半月板、交叉韌帶及側(cè)副韌帶的作用，因此術(shù)前應(yīng)重視軟組織的診斷。除了仔細(xì)的體格檢查外，對(duì)有所懷疑者常規(guī)行膝關(guān)節(jié)MRI檢查[4]。術(shù)中盡可能修復(fù)軟組織損傷。

3.2 手術(shù)時(shí)期的選擇 手術(shù)時(shí)期的選擇，筆者采取分期處理的方法，即在高能量脛骨平臺(tái)骨折時(shí)先采用姑息治療（通常采用超關(guān)節(jié)固定），直至軟組織并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)降低后再行確定性骨折手術(shù)。在本組病例中，2例開(kāi)放性骨折I期復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后出現(xiàn)皮瓣壞死，而延期手術(shù)者未出現(xiàn)傷口并發(fā)癥。筆者認(rèn)為，在受傷肢體血流灌注好，腫脹消退出現(xiàn)皮紋、無(wú)水皰時(shí)再手術(shù)較好。吳煌等[5]認(rèn)為手術(shù)時(shí)期在傷后7～14d適宜。

3.3 手術(shù)方法及技巧 脛骨平臺(tái)骨折關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位，堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定和塌陷骨折后的植骨是脛骨平臺(tái)骨折復(fù)位滿意的三要素。筆者認(rèn)為在切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)操作中應(yīng)注意如下問(wèn)題。

3.3.1 手術(shù)入路選擇前外側(cè)弧形切口或后內(nèi)側(cè)弧形切口，必要時(shí)加行對(duì)側(cè)短直切口，兩切口皮橋距離至少超過(guò)7cm。盡量不做廣泛剝離，皮瓣游離應(yīng)在深筋膜以下進(jìn)行，盡量保護(hù)軟組織血運(yùn)。

3.3.2 術(shù)中充分顯露關(guān)節(jié)面，去除骨折間隙中碎骨塊以免妨礙骨折復(fù)位，對(duì)關(guān)節(jié)面塌陷者，宜將塌陷的骨軟骨塊整體上抬，其下方的骨缺損處用自體髂骨或人工骨填充[6]，植骨應(yīng)牢實(shí)可靠，但也不宜過(guò)多，以免骨塊分離。

3.3.3 內(nèi)固定選擇。單純劈裂骨折若移位少、骨塊較小可選用幾枚松質(zhì)骨螺釘固定。由于單純松質(zhì)骨螺釘不足以抵抗剪應(yīng)力，對(duì)Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折選用解剖支撐鋼板較適宜[7][8]，這樣固定可防止平臺(tái)塌陷，且固定牢固能早期功能鍛煉。對(duì)于Ⅴ、Ⅵ型骨折選用一側(cè)“高爾夫”、“L”、“T”型支持鋼板加對(duì)側(cè)短直鋼板固定[9]，或一側(cè)解剖鎖定板加對(duì)側(cè)松質(zhì)骨拉力螺釘，這樣脛骨平臺(tái)得以即刻骨性穩(wěn)定。

3.3.4 術(shù)中盡量一期修復(fù)半月板、交叉韌帶及側(cè)副韌帶損傷，以達(dá)到術(shù)后穩(wěn)定關(guān)節(jié)的作用，對(duì)于半月板損傷一期盡量不切除[9]，交叉韌帶體部斷裂者建議二期修補(bǔ)。

3.4 功能鍛煉 脛骨平臺(tái)骨折是關(guān)節(jié)面骨折，膝關(guān)節(jié)又是負(fù)重關(guān)節(jié)，術(shù)后應(yīng)遵循“早活動(dòng)、晚負(fù)重”原則[10]。手術(shù)后即可行股四頭肌及腓腸肌等長(zhǎng)收縮，并逐步用CPM進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。而在術(shù)中進(jìn)行了半月板、韌帶修補(bǔ)者進(jìn)行CPM訓(xùn)練時(shí)不能超過(guò)術(shù)中膝關(guān)節(jié)最大屈伸范圍，4～6周軟組織修復(fù)后逐步增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度。早期的功能鍛煉可防止粘連和關(guān)節(jié)僵直，但關(guān)節(jié)負(fù)重時(shí)間絕不能過(guò)早，一般應(yīng)在術(shù)后3個(gè)月后，骨折嚴(yán)重者甚至在6個(gè)月后，并且應(yīng)該逐漸增加負(fù)重量，扶拐時(shí)間應(yīng)足夠長(zhǎng)，避免關(guān)節(jié)面的再次塌陷。

綜上所述，對(duì)于脛骨平臺(tái)骨折，正確可靠的診斷、合適手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇、術(shù)前評(píng)估骨折及軟組織損傷程度，術(shù)中關(guān)節(jié)面的精確復(fù)位，充分植骨，可靠的內(nèi)固定，術(shù)后配合早期有效的功能鍛煉是提高療效的重要手段。