劉廷興 侯文明 孫龍 牛兆倬 孫勇 生偉 林明山 池一凡

人口老齡化是全球不可逆轉(zhuǎn)的趨勢，隨著人口老齡化的加劇，更多的老年患者在將來可能需要心臟外科手術(shù)。有必要總結(jié)老年冠心病患者冠狀動脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass grafting，CABG)的治療經(jīng)驗。我科自2008 年9 月至2012 年12 月共有22 例≥80 歲老年冠心病患者，行不停跳非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)(OPCAB)，手術(shù)效果良好，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者22 例，其中男18例，女4 例，年齡80 ～87 歲，平均(81.5±3.2)歲，每位患者行搭橋1 ～3 支，平均1.9 支。分型:不穩(wěn)定型心絞痛15 例，急性心肌梗死7 例。合并高血壓11 例，糖尿病9 例，腦栓塞后遺癥3 例，慢性支氣管炎3 例，膽囊炎2 例，骨關節(jié)炎1 例，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)后1 例。1.2 手術(shù)基本步驟 取自體大隱靜脈(SV)備用。胸骨正中切口，縱鋸胸骨，游離左側(cè)乳內(nèi)動脈(LIMA)，肝素化后遠端游離，殘端縫扎。在心肌固定器協(xié)助下，7-0 prolene 線連續(xù)縫合行乳內(nèi)動脈-前降支(LIMA-LAD)吻合。側(cè)壁鉗鉗夾部分升主動脈(AO)，AO 前壁打孔，6-0 prolene 線連續(xù)縫合行升主動脈-大隱靜脈(AO-SV)吻合，然后在心肌固定器協(xié)助下，7-0 prolene 線連續(xù)縫合行大隱靜脈-右冠狀動脈/回旋支/對交支/鈍緣支(SV-RCA/LCX/D/OM)吻合。

2 結(jié)果

2.1 死亡率 手術(shù)均順利完成。術(shù)后早期死亡2 例，死亡率為9.1%。

2.2 出血量 術(shù)中平均出血量300 ml，術(shù)后平均出血量150 ml。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥 (1)陣發(fā)性房顫3例;(2)肺部感染2 例;(3)低氧血癥1例;(3)腎功能不全1 例(行床旁血透治療，并發(fā)心衰死亡);(4)腦動脈栓塞1 例(圍手術(shù)期死亡)。

2.4 術(shù)前及術(shù)后應用主動脈內(nèi)球囊反搏(IABP)2 例，其余患者均順利出院，恢復正常生活。平均住院時間(35 ±6)d。22 例患者隨訪1 ～48 月，隨訪期死亡1例，死因未能確定。

3 討論

3.1 隨著外科手術(shù)技術(shù)的迅速發(fā)展、人口老齡化趨勢的逐漸加重和CABG 適應證的拓寬，目前，CABG 已應用于治療年齡更大、病情更嚴重的復雜冠狀動脈病變。冠心病在≥80 歲老年人中更多見，病情更嚴重?！?0 歲老年人冠心病患者特點:(1)左主干病變、多支血管病變、左心功能不全和再次手術(shù)的發(fā)生率較高;(2)多合并各種疾病，如糖尿病，腦栓塞，慢性阻塞性肺疾病，高血壓，肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松癥等;(3)≥80 歲老年人心輸出量通常減少，肝腎組織灌注與基本功能減低，藥物在體內(nèi)代謝清除緩慢，易蓄積引起不良反應;(4)術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥較多，有神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，腎功能衰竭、呼吸衰竭、胃腸道疾病等并發(fā)癥，導致圍手術(shù)期死亡率明顯增高。但是，眾多的冠心病診療指南已經(jīng)指出［1］，年齡本身不是CABG 的禁忌證，隨著外科技術(shù)的發(fā)展，≥80 歲老年人CABG手術(shù)死亡率明顯下降。

3.2 手術(shù)指征的探討 ≥80 歲老年冠心病患者OPCAB 應嚴格把握手術(shù)適應證:(1)左主干病變狹窄＞90%，或者有癥狀的左主干病變;(2)急性心肌梗死中罪犯血管為經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)無法開通的前降支(LAD)或者右冠狀動脈(RA);(3)頻發(fā)的不穩(wěn)定型心絞痛，且發(fā)作時伴有心電圖改變，預計近期可能發(fā)生急性心肌梗死。

3.3 OPCAB 避免了體外循環(huán)引起的不良影響，減輕了手術(shù)過程對各臟器損傷，對老年患者的獲益優(yōu)勢更為突出，已成為冠脈外科主要手術(shù)方式。OPCAB 的關鍵技術(shù)是高質(zhì)量的橋血管吻合，這是保證近期和遠期橋血管通暢的最重要條件。橋血管吻合要縫合嚴密、確保無出血，吻合口要確保通暢。隨時注意檢查吻合口是否漏血，注意橋血管長度和吻合口角度是否恰當。

3.4 ≥80 歲老年冠心病患者，往往合并疾病較多，隨著手術(shù)時間的延長，手術(shù)風險會明顯增加，并發(fā)癥發(fā)生率增高，因此不必強求完全再血管化，而應當尋求手術(shù)創(chuàng)傷與手術(shù)獲益的平衡。心肌再血管化治療的對象是冠狀動脈病變引起的心肌缺血，并非冠狀動脈的基礎病變，功能性完全再血管化的理念逐漸成為主流［2］。對導致心絞痛的“罪犯”血管或冠狀動脈前降支的再血管化，即可防止手術(shù)后心絞痛或其他重要心臟事件的復發(fā)［3］。

3.5 圍手術(shù)期處理措施主要有:(1)加強術(shù)前準備，盡可能改善病人術(shù)前狀態(tài)。(2)控制圍手術(shù)期血壓，防止手術(shù)應激導致血壓升高引起的腦血管意外及橋血管吻合口的出血，術(shù)后確保心包縱隔引流管通暢。(3)手術(shù)后合理應用止血藥物，適當補充凝血因子。(4)血壓不穩(wěn)定，藥物治療控制不佳時，積極應用IABP。OPCAB 可迅速緩解冠心病患者心絞痛癥狀，明顯改善預后，但是OPCAB 只解除了冠脈局部狹窄，并沒有消除冠心病的病因，若病人仍然存在冠狀動脈粥樣硬化、高血壓、高血脂等致病因素，還可能會繼續(xù)出現(xiàn)新的冠狀動脈硬化及狹窄。

術(shù)后處理是非常重要的。術(shù)后應采取綜合治療措施:(1)應用抗血小板藥物、抗凝藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體阻滯劑。(2)應用β受體阻滯劑，控制血壓。(3)降膽固醇治療和戒煙。(4)糖尿病治療和膳食管理。(5)運動治療。

≥80 歲老年冠心病患者行OPCAB是成熟的心臟外科技術(shù)，安全，有效?！?0 歲老年患者，一旦發(fā)生并發(fā)癥，死亡率會明顯增高，應加強術(shù)后監(jiān)護治療，醫(yī)護密切協(xié)作，減少并發(fā)癥的發(fā)生，從而降低死亡率。

［1］ Mamoun NF，Xu M，Sessler DI，et al.Propensity matched of outcomes in older and younger patients after coronary artery bypass graft surgery［J］.Ann Thorac Surg，2008，85 (6):1974-1979.

［2］ Wijns W，Kolh P，Danchin N，et al.Guidelines on myocardial revascularization［J］. Eur Heart J，2010，31(20):2501-2055.

［3］ Hirose H，Amano A，Takahashi A.Ctogenarians:experience in a private hospital and review of the literature［J］. Ann Thorac Cardiovasc Surg，2001，7(5):282-291.