施哈日巴拉 侯斯琴高娃 陳志勇

胰腺癌預(yù)后極差，是消化系統(tǒng)較常見的惡性腫瘤之一，近年來，發(fā)病率有逐年升高的趨勢。胰腺癌病程短、進(jìn)展快、死亡率高。雖然各種技術(shù)不斷改進(jìn)，但是患者長期生存率仍很低，5年生存率為5%～6%［1］。根治性切除術(shù)是目前唯一可能治愈胰腺癌的手段，但大多確診時已為晚期，另因胰腺解剖位置關(guān)系，適合手術(shù)切除的患者僅有15%～20%。化療是治療胰腺癌的另一重要手段，但是敏感性差，有效率為20%。近年來隨著三維適形放療(3D-CRT)技術(shù)和影像學(xué)的發(fā)展以及新型化療藥物(如吉西他濱)的出現(xiàn)，胰腺癌的治療取得了一定的進(jìn)展。我們分析34例不能手術(shù)切除的胰腺癌患者的臨床資料，探討3DCRT同步吉西他濱聯(lián)合順鉑(GP方案)化療中晚期胰腺癌的可能性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年1月至2011年12月，我科收治不能手術(shù)切除的胰腺癌患者34例，其中男性20例，女性14例;年齡39～71歲，中位年齡54.2歲?？ㄊ显u分標(biāo)準(zhǔn)KPS≥60分。所有病例均經(jīng)CT、MRI或PET-CT和CA19-9檢查獲得臨床診斷;其中胰頭癌26例、胰體尾癌8例;腫瘤直徑3.0～6.0 cm，直徑 ＞4.0 cm 24例(70.6%)，直徑＜4.0 cm 10例(29.4%)。CA19-9 升高28例;按照2002年Ajcc的TNM分期標(biāo)準(zhǔn)［2］，Ⅱ期15例﹑Ⅲ期16例、Ⅳ期3例。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移3例(8.8%)，其中肝轉(zhuǎn)移2例，肺轉(zhuǎn)移1例。腰背部疼痛28例(82.4%)，梗阻性黃疸13例(38.2%)。

1.2 方法

1.2.1 3D-CRT治療方法 患者雙手交叉舉過額頭部平臥于立體定向框架內(nèi)真空墊上，抽氣塑形后，在皮膚上做標(biāo)記點，螺旋CT機下連續(xù)動態(tài)掃描腹部，掃描層厚5 mm，CT圖像刻錄光盤輸至放療三維治療計劃系統(tǒng)后，勾畫靶區(qū)并標(biāo)記周圍重要敏感器官如胃、脊髓、雙腎等。CT上表現(xiàn)為低密度病灶以及胰腺周圍腫大淋巴結(jié)勾畫為大體腫瘤體積(GTV)，在GTV的基礎(chǔ)上四周外擴5.0 mm為臨床靶體積(CTV)，在CTV的基礎(chǔ)上上下方向外擴10 mm，前后左右方向外擴5.0～7.0 mm為計劃靶體積(PTV)。根據(jù)靶體積形狀、大小設(shè)計4～6個適形共面照射野。采用劑量體積直方圖(DVH)進(jìn)行優(yōu)化，≥90%等劑量曲線包括PTV。分割劑量 2.0 Gy/次，5 次/周，DT 50～60 Gy。

1.2.2 GP化療方法 34例患者于放療同步行吉西他濱(江蘇豪森制藥有限公司)1000 mg/m2(第1，8天)和順鉑25 mg/m2(第1～3天)，化療2個周期，放療結(jié)束后再按同樣方案化療2個周期。

1.3 觀察指標(biāo)

全部治療結(jié)束4周后復(fù)查腹部CT、MRI。近期療效根據(jù)who1981年制定的實體瘤療效標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評定，分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、穩(wěn)定(SD)和進(jìn)展(PD)。以CR﹢PR為有效率(RR)。治療前、后觀察黃疸消退情況，治療前和治療結(jié)束后4周分別檢查血CA19-9。(CA19-9正常臨床值為＜35 Iu/ml)。正常組織急性反應(yīng)按美國腫瘤放射治療協(xié)作組(RTOG)標(biāo)準(zhǔn)［2］進(jìn)行評價。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Kaplan-Meier方法統(tǒng)計生存率和中位生存期，兩均數(shù)之間行t檢驗，P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 近期療效

34例患者 CR 3例(8.8%)，PR 14例(41.2%)，SD 15例(44.1%)，PD 2例(5.9%)，總的有效率(RR)為 50.0%(17/34)。

2.2 遠(yuǎn)期療效

34例患者 6、12、24 個月生存率分別為 70.6%(24/34)、52.9%(18/34)、8.8%(3/34)，中位生存期為 12.5 個月。

2.3 臨床受益反應(yīng)(CBR)評估

治療前腰背痛28例，6例無疼痛患者不在評估之列，治療后疼痛好轉(zhuǎn)21例，占75.0%(21/28)。本組CBR有效25例，占73.5%(25/34)。

2.4 腫瘤標(biāo)志物CA19-9變化和黃疸消退情況

本組34例患者治療前均測定CA19-9，升高者28例，CA19-9均值為285 Iu/ml(17～498 Iu/ml);治療后4周CA19-9降低20例，占71.4%，CA19-9均值為 40 Iu/ml(6～85 Iu/ml);治療前后比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。提示3D-CRT同步GP方案化療后CA19-9顯著下降。34例中伴梗阻性黃疸13例，治療結(jié)束后10例黃疸明顯消退，緩解率76.9%(10/13)。

2.5 急性不良反應(yīng)

34例患者主要不良反應(yīng)表現(xiàn)為Ⅱ～Ⅲ度的血液系統(tǒng)毒性和胃腸道反應(yīng)，如白細(xì)胞降低，血小板降低，惡心、嘔吐、食欲下降等胃腸反應(yīng)，能為大多數(shù)患者所耐受，未發(fā)生Ⅳ度急性反應(yīng)。本組發(fā)生惡心嘔吐 29例(85.3%)，其中Ⅰ、Ⅱ度 27例(93.1%)，Ⅲ度2例(6.9%);發(fā)生白細(xì)胞下降 30例(88.2%)，其中Ⅰ、Ⅱ度24例(80.0%)，Ⅲ度 6例(20.0%);血小板下降21例(61.8%)，其中Ⅲ度12例(57.1%)。

3 討論

胰腺癌發(fā)病率占常見惡性腫瘤的1%～2%。由于中晚期胰腺癌失去根治性手術(shù)機會，中位生存期僅為3～4個月，5年生存率僅5%～6%［1］。由于化療對胰腺癌不敏感，近年來隨著吉西他濱的應(yīng)用，療效有所提高。盡管吉西他濱較5-Fu單藥化療療效有所提高，目前已取代5-Fu成為一線標(biāo)準(zhǔn)抗胰腺癌藥物，但從有效率、中位生存期來看，效果并不理想。然而，對于局部晚期不能手術(shù)的患者，放療是1種重要的治療手段［3］。但由于胰腺癌本身的放療致死劑量偏高，常規(guī)放療難以達(dá)到致死劑量和達(dá)到對腫瘤周邊正常組織及器官的有效保護(hù)。因此，近年來采用3D-CRT技術(shù)，通過精確定位，使放療高劑量區(qū)與病灶三維形狀一致，同時較好地減少病灶周圍正常組織和器官的受量，在提高病灶劑量進(jìn)而提高腫瘤局部控制率的同時也可減少并發(fā)癥的發(fā)生［3］。

近年來，國內(nèi)外對于中晚期胰腺癌的研究主要集中在以放療為主的放，化療聯(lián)合治療上。研究表明，吉西他濱與放療合用時有協(xié)同作用［4］。本研究觀察了3D-CRT同步GP方案化療治療中晚期胰腺癌的療效。本組34例手術(shù)不能切除的中晚期胰腺癌病例，總有效率為50.0%(17/34)，6，12，24 個月生存率分別為 70.6%，52.9%，8.8%，中位生存期 12.5 個月，取得了較好的臨床療效。吳德華等［5］報道三維適形放療聯(lián)合健擇及順鉑化療胰腺癌，1、2年生存率分別為 51.5%，9.1%。本研究 1、2年生存率和文獻(xiàn)報道相近。在臨床受益反應(yīng)(CBR)評估中，全組CBR有效率73.5%，另外3D-CRT同步 GP方案化療可使CA19-9下降和黃疸消退。不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為Ⅰ～Ⅲ度的血液系統(tǒng)毒性和胃腸道反應(yīng)，能為大多數(shù)患者所耐受。

本研究表明，3D-CRT同步GP化療治療中晚期胰腺癌有較好的局部控制率和緩解癥狀作用，可提高患者的生存時間和生存質(zhì)量，值得推廣應(yīng)用。

［1］鄭 偉，聶 青，康靜波，等.立體定向放療聯(lián)合吉西他濱治療胰腺癌的臨床觀察〔J〕.臨床腫瘤學(xué)雜志，2011，11(16):996.

［2］張?zhí)鞚桑旃鈧ブ骶?腫瘤學(xué)〔M〕.第2版.天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社，2005:1531～1581.

［3］殷蔚伯，徐子豪，徐國鎮(zhèn)等主編.腫瘤放射治療學(xué)〔M〕.第4版.北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2008:837～1351.

［4］李林均，陣 龍.吉西他濱對非小細(xì)胞肺癌細(xì)胞株A-549放療增敏的機制〔J〕.武漢大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2008，29(1):98.

［5］吳德華，陳永清，陳龍華.三維適形放射治療胰腺癌結(jié)合化療療效觀察〔J〕.中國腫瘤臨床，2004，31(8):449.