劉顏華,張學(xué)利

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué),天津 300073;2.天津市人民醫(yī)院脊柱外科 ,天津 300073)

腰椎間盤(pán)突出癥是臨床常見(jiàn)病,可分為膨出型、突出型、脫出型及游離型。腰椎退變、年齡的增長(zhǎng)及外傷是其發(fā)病的主要原因。本文對(duì)天津市人民醫(yī)院 2011年 1月至 2012年 9月收治的 60例伴有下肢疼痛癥狀的患者,采用微創(chuàng)手術(shù)后的療效進(jìn)行回顧性分析,以探討顯微鏡下微創(chuàng)手術(shù)方法的療效。

1 資料與方法

1.1 病例資料 本組 60例,男 40例,女 20例;年齡 35～55歲,平均年齡 55歲。有外傷誘因患者占 10%,所有患者手術(shù)前均行 X線片、CT、MRI檢查,其中 8例行強(qiáng)化 MRI檢查。臨床表現(xiàn):60例患者均有腰痛,左下肢疼痛 35例,右下肢疼痛 25例;直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性者 55例,馬尾神經(jīng)損傷者 3例,神經(jīng)源性間歇跛行者 2例;肌力及腱反射減弱者 54例,小腿皮膚感覺(jué)減弱者 56例。 MRI檢查 25例側(cè)隱窩狹窄,1例L4～5節(jié)段出現(xiàn)足足母長(zhǎng)伸肌癱瘓、足下垂。

1.2 手術(shù)方法 麻醉滿意后,患者俯臥位,身下墊枕。腰背部皮膚常規(guī)消毒,鋪巾展單。常規(guī)腰椎后正中入路,C型臂X線機(jī)定位擬手術(shù)節(jié)段棘突,定位準(zhǔn)確后根據(jù)突出間盤(pán)所在位置和方向確定手術(shù)切口,長(zhǎng)度一般 2～3 cm,依次切開(kāi)皮膚、皮下組織和腰背筋膜,電凝止血。牽開(kāi)顯露手術(shù)視野,切開(kāi)棘上韌帶,鈍性分離椎旁肌至關(guān)節(jié)突,橫突拉鉤撐開(kāi)傷口,定位無(wú)誤。安置好顯微鏡,在放大 48倍的視野下清除椎板外組織,沿著椎板間隙進(jìn)入,酌情咬除少量上位椎板下緣及下關(guān)節(jié)突的內(nèi)側(cè)緣,必要時(shí)咬除部分下位椎板的上緣,所有患者均不損傷下位椎體上關(guān)節(jié)突。剝離、咬除黃韌帶后顯露出硬脊膜、神經(jīng)根及突出的髓核組織[1]。術(shù)中硬膜外靜脈叢出血,可壓迫止血,明確的出血點(diǎn)可用滴水雙極電凝給予止血。保護(hù)神經(jīng)根與硬脊膜,髓核鉗鉗夾突出的髓核后緩慢搖拽完整的摘除髓核。常規(guī)探查側(cè)隱窩,若發(fā)現(xiàn)狹窄,給予徹底減壓,以使受壓神經(jīng)根能自如移動(dòng)。沖洗傷口,仔細(xì)止血。于開(kāi)創(chuàng)硬膜處放置人工硬脊膜,清點(diǎn)紗布器械無(wú)誤后,逐層關(guān)閉傷口,術(shù)畢。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 參考日本骨科學(xué)會(huì)(Japanese orthopaedic association,JOA)[2]下腰痛治療評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的 15分法:其中改善率 75%～100%為優(yōu),50%～74%為良,25%～49%為可,25%以下為差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 用隨機(jī)區(qū)組設(shè)計(jì)秩和檢驗(yàn)的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法評(píng)定其顯著性。檢驗(yàn)水準(zhǔn) A=0.05,P＜0.01差異有顯著性。

2 結(jié) 果

本組 60例 ,手術(shù)前、出院時(shí)和術(shù)后 1年隨訪的結(jié)果均參考 JOA治療評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)其功能及療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。60例患者手術(shù)前的 JO A評(píng)分為 (7.65± 1.58)分,出院時(shí)的評(píng)分為(18.83± 1.13)分,出院時(shí)的功能平均改善為 11.18分,改善率平均為(52.15±6.38)%。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,術(shù)前與術(shù)后出院時(shí)的評(píng)分結(jié)果比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01),表明顯微鏡下微創(chuàng)手術(shù)對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥術(shù)后具有良好的療效。術(shù)后 1年隨訪結(jié)果評(píng)分是(24.33± 4.55)分,平均改善 16.68分 ,改善率平均為 (78.88±18.30)%。 60例術(shù)后 1年評(píng)分優(yōu) 40例(66.7%),良 17例 (28.3%),差 3例 (5%),優(yōu)良率 95% 。 經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,術(shù)后 1年與術(shù)前評(píng)分結(jié)果比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01),說(shuō)明顯微鏡下微創(chuàng)手術(shù)對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥的治療有一定的長(zhǎng)期療效。

3 討 論

微侵襲外科是當(dāng)今外科領(lǐng)域的發(fā)展趨勢(shì),自 Hijikata[3]1975年首次報(bào)告應(yīng)用經(jīng)皮髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥以來(lái),微創(chuàng)手術(shù)的臨床治療進(jìn)入了新的發(fā)展階段。顯微鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥目前在國(guó)外得到了廣泛開(kāi)展,國(guó)內(nèi)報(bào)道較少。

顯微鏡下微創(chuàng)治療腰椎間盤(pán)突出癥的手術(shù)適應(yīng)證:顯微鏡下腰椎微創(chuàng)手術(shù)是一種在傳統(tǒng)后路椎板間開(kāi)窗髓核摘除的技術(shù),本質(zhì)上是引入了顯微鏡的微創(chuàng)手術(shù),其實(shí)質(zhì)是一種直視下微開(kāi)窗的手術(shù)方式。微創(chuàng)手術(shù)因?yàn)殚_(kāi)窗小、視野受限,椎管內(nèi)合并癥的處理相對(duì)于傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)要困難的多,故臨床表現(xiàn)不典型、懷疑有椎管內(nèi)廣泛黏連或合并有嚴(yán)重腰椎管狹窄者,不宜行單純微創(chuàng)手術(shù)。傳統(tǒng)開(kāi)放式手術(shù)后原椎間隙復(fù)發(fā)合并有腰椎滑脫的患者,不宜行微創(chuàng)手術(shù)。

傳統(tǒng)的腰椎全椎板、半椎板切除髓核術(shù)創(chuàng)傷面積廣,切口較大,剝離過(guò)程中易損傷脊神經(jīng),術(shù)后易形成瘢痕組織及纖維化,咬除椎板及小關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)部分,破壞了脊柱的穩(wěn)定性,術(shù)后常常引起腰椎不穩(wěn)及下腰痛。與傳統(tǒng)手術(shù)方式相比,顯微鏡下微創(chuàng)手術(shù)雖然手術(shù)視野受限,鏡下硬膜外止血和剝離神經(jīng)根、硬膜囊較困難,但該術(shù)式創(chuàng)傷面積小、出血量少、術(shù)野光線好,放大的立體圖像可清晰的顯示各組織及神經(jīng)血管,可以使術(shù)者精確的進(jìn)行手術(shù),避免了手術(shù)中硬膜囊撕裂、手術(shù)不徹底等情況,提高了手術(shù)的安全性[4]。椎板間開(kāi)窗時(shí)應(yīng)盡量偏外至關(guān)節(jié)突的內(nèi)側(cè),從外側(cè)進(jìn)入以盡量避免硬膜撕裂及神經(jīng)根過(guò)度牽拉,以免造成神經(jīng)根損傷,盡量保持脊柱的穩(wěn)定性,術(shù)后恢復(fù)較快,并發(fā)癥較少。

顯微鏡下微創(chuàng)手術(shù)的操作與椎間盤(pán)鏡下摘除髓核[5]同樣具有手術(shù)切口小、創(chuàng)傷小、出血量少、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)[6]。但椎間盤(pán)鏡手術(shù)由于不能直視硬膜囊及神經(jīng)根受壓的情況,往往造成術(shù)中減壓不夠徹底。如果出現(xiàn)小關(guān)節(jié)突增生內(nèi)聚及椎板肥厚陡窄,用微型槍鉗咬除也比較困難,往往易發(fā)生硬膜囊撕裂、脊神經(jīng)根損傷等并發(fā)癥。椎間盤(pán)鏡與器械操作往往交替使用,容易出現(xiàn)神經(jīng)根、血管損傷或椎間盤(pán)炎等并發(fā)癥;而顯微鏡下微創(chuàng)間盤(pán)切除在高倍視野下可清晰顯露神經(jīng)根,并采用常規(guī)手術(shù)器械進(jìn)行間盤(pán)切除,手術(shù)操作方法簡(jiǎn)單,無(wú)需間盤(pán)鏡下狹隘的套筒下管狀視野操作。

3.1 手術(shù)中應(yīng)注意的事項(xiàng) a)定位要準(zhǔn)確,以免出現(xiàn)偏差。術(shù)前準(zhǔn)確的定位往往是手術(shù)成功的前提。b)熟練的顯微鏡操作技術(shù)。和傳統(tǒng)手術(shù)相比,鏡下手術(shù)操作視野受到限制,尤其是鏡下各組織的識(shí)別,防止椎管內(nèi)組織的黏連。手術(shù)過(guò)程中動(dòng)作要輕柔,以防硬脊膜與神經(jīng)根損傷[7]。 c)術(shù)中分離黃韌帶和硬脊膜時(shí)一定要小心輕柔,防止發(fā)生硬膜囊撕裂。d)良好的止血。一般情況下采取明膠海綿及小棉片壓迫止血,必要時(shí)可用雙極電凝灼燒止血,但廣泛靜脈叢出血不可盲目電凝,以免損傷神經(jīng)組織。e)間盤(pán)切除。根據(jù)患者臨床癥狀、體征及影像輔助檢查對(duì)責(zé)任椎間盤(pán)給予徹底的切除,同時(shí)沖洗椎間隙,盡量減少殘留 ,去除間盤(pán)碎屑及致炎因子,以減輕術(shù)后疼痛,防止感染的發(fā)生。

3.2 術(shù)中解除側(cè)隱窩神經(jīng)卡壓對(duì)于手術(shù)的效果有著重要的意義 臨床上腰椎管側(cè)隱窩狹窄癥多發(fā)生在 L3水平以下[8],常因脊柱退變或發(fā)育不良導(dǎo)致關(guān)節(jié)突肥大增生、黃韌帶增厚,導(dǎo)致側(cè)隱窩狹窄、卡壓神經(jīng)根而引起癥狀。朱正華等[9]報(bào)道 86例腰椎間盤(pán)突出癥并側(cè)隱窩狹窄患者,術(shù)后隨訪時(shí)間 60～142個(gè)月 ,結(jié)果優(yōu) 69例 ,良 13例,可 4例 ,優(yōu)良率 95.3%。說(shuō)明在手術(shù)中解決好腰椎側(cè)隱窩狹窄問(wèn)題,手術(shù)可取得滿意療效。鄧樹(shù)才等[10]認(rèn)為 ,未處理側(cè)隱窩狹窄是腰椎間盤(pán)突出癥手術(shù)失敗的重要因素,再手術(shù)的 143例中有 22例再次施行了側(cè)隱窩擴(kuò)大松解術(shù)。

3.3 術(shù)后處理 術(shù)后給予抗炎、脫水、激素、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物等治療。一般術(shù)后 1周即可出院或轉(zhuǎn)入康復(fù)科進(jìn)行中藥調(diào)理及針灸理療等治療,效果良好[11,12]。堅(jiān)持合理的功能鍛煉,不僅有利于腰背肌功能的恢復(fù),增強(qiáng)腰椎的穩(wěn)定性,而且對(duì)于患者遠(yuǎn)期療效的改善,起著積極的作用。

本組患者研究結(jié)果顯示,術(shù)后出院時(shí)及術(shù)后 1年隨訪評(píng)分均較術(shù)前提高,術(shù)后 1年治療改善率也相應(yīng)提高,表明顯微鏡微創(chuàng)手術(shù)對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥術(shù)后有良好的效果。且 25例合并側(cè)隱窩狹窄者無(wú)一例術(shù)后癥狀復(fù)發(fā),說(shuō)明術(shù)中對(duì)側(cè)隱窩常規(guī)探查和減壓對(duì)手術(shù)效果有著決定性的意義。結(jié)果與國(guó)內(nèi)趙新建等[13]的研究結(jié)果相符合。

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