首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院（100010）楊中 田浩君

1 “心主神明”溯源

“心主神明”首見于《荀子?解蔽》：“心者，形之君也，而神明之主也?！敝赋鲂臑橹髟姿枷氲钠鞴?，相由心生，思想與形態(tài)聯(lián)系緊密。表明《荀子》這部戰(zhàn)國末年著作，已經(jīng)普遍認識到心為主宰思想的器官，故“心主神明”理論最晚成熟于戰(zhàn)國時期。《素問?靈蘭秘典論》：“心者，君主之官也，神明出焉。”論述了心的生理功能及意義，將“心主神明”歸納于五臟生理系統(tǒng)，論述了心在全身生命活動中的特殊意義，至此“心主神明”理論已趨于成熟。

2 “心主神明”涵義

2.1心的涵義 《黃帝內(nèi)經(jīng)?素問》“所以任物謂之心”，人體神志、精神是心的生理功能特點。主的涵義：主持、主宰之意。神明的涵義：①指神志或精神。《素問?脈要精微論》：“言語善惡不避親疏者，此神明之亂也?！雹谥溉赵滦浅降茸匀唤绗F(xiàn)象及規(guī)律?！端貑?五運行大論》：“論言天地之動靜，神明為之紀(jì)?！雹坌W，神秘?！端貑?陰陽應(yīng)象大論》：“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀(jì)，變化之父母，生殺之本始，神明之府也?！雹苌耢`?！兑?系辭下》：“陰陽合德，而剛?cè)嵊畜w，以體天地之變，以通神明之德。”古代著作論及天地“神明”指玄奧神秘；論及自然法則則指規(guī)律；論及占卜、宗教又指神靈；論及生命即指神志、精神。“心主神明”之“神明”即指精神意識等思維活動。故“心主神明”之涵義為心主宰人體精神意識等思維活動。

“心主神明”理論從漢代至今經(jīng)歷了由抽象性功能向?qū)嵸|(zhì)性器官逐漸轉(zhuǎn)化，也產(chǎn)生近代一些不懂中醫(yī)文化的所謂學(xué)者，對“心主神明”論的質(zhì)疑，片面的提出“腦主神明”論的觀點，使學(xué)術(shù)界糾結(jié)于誰主神明的疑問，阻礙了中醫(yī)學(xué)的發(fā)展。

2.2“心主神明”涵義文獻縱覽

2.2.1內(nèi)經(jīng)定義心以“任物”，從生理功能的角度加以論述?！饵S帝內(nèi)經(jīng)?素問》“心藏神”心以臟而言，“藏而不瀉”，是神的居所，故曰神明出也?！饵S帝內(nèi)經(jīng)?靈樞》認為“心者五臟六腑之大主也，精神之所舍也?！毙臑榫?、大主，體現(xiàn)了心在生命活動中的意義?？傊?，心處于五臟六腑最重要的位置，是神之舍，主精神意識等思維活動。黃帝內(nèi)經(jīng)中，從功能的角度，對心的涵義進行論述，以此為基礎(chǔ)建立“心主神明”的理論。

2.2.2晉代王叔和對心臟的大小進行了同身寸的測量，“秤之十二兩，大小與常平?！睂⑿呐K由生理器官，轉(zhuǎn)化為實質(zhì)器官。至唐代《千金要方》中，“心主神，神者，五臟傳精之本也，為帝王，監(jiān)領(lǐng)四方。”結(jié)合了道家的思想，將心的生理功能轉(zhuǎn)嫁于神。

2.2.3李東垣對心臟的功能也進行了發(fā)揮，“心脈者神之舍，”將心藏神的功能歸屬于心脈。筆者認為李東垣的說法有失偏駁，心藏神，自古皆指心臟藏神，非心脈，并且心脈藏神在生理與病理上與中醫(yī)理論多有沖突。

2.2.4明王圻《三才圖會》“神名丹元，字守靈。心之狀如朱雀，主藏神。象如蓮花下垂，色如縞映絳，生居肺中肝上，對鳩尾下一寸。心脈出于中沖，中沖在手指端去甲二分許，陷者之中?！惫P者認為自此心臟由生理功能轉(zhuǎn)向了實質(zhì)性的臟器，已經(jīng)脫離了內(nèi)經(jīng)的本意，失去了將這個心與“心主神明”對應(yīng)起來的前提。

2.2.5至近代許多的學(xué)者從近代現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度片面的提出“腦主神明”，將解剖學(xué)之心與中醫(yī)學(xué)之心混淆，實質(zhì)是將中醫(yī)理論與西方醫(yī)學(xué)理論混淆。

中醫(yī)論及心，皆遵古意，以生理功能而言，不應(yīng)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的心臟對應(yīng)起來。部分學(xué)者認為“心主神明”之廣義是指五臟六腑、四肢百骸要在心的統(tǒng)一主宰下，各自發(fā)揮其氣化功能而呈現(xiàn)出的生命活動，是對心的生理功能的誤解，內(nèi)經(jīng)中強調(diào)心于五臟六腑生理活動中的意義，非指“心主神明”之含義。經(jīng)云“主明則下安。以此養(yǎng)生則壽，歿世不殆。主不明，則十二官危，使道閉塞而不通，形乃大傷。以此養(yǎng)生則殃?！边@里主指心主，也非神明之意。

3 神明失常病因論

神明失常指“心主神明”功能的異常。中醫(yī)對導(dǎo)致神明失常的病因進行歸納，即外感與內(nèi)傷。

3.1外感 《內(nèi)經(jīng)》“夏三月???，逆之則傷心。”、“逆夏氣，則太陽不長，心氣內(nèi)洞?！?、“南風(fēng)生于夏，病在心，俞在胸脅?！毙闹骰?，主夏季，夏三月，天氣炎熱，易傷心而致神明失常。暑濕所傷，蒙閉心神，易致神明之亂。

3.2內(nèi)傷 《內(nèi)經(jīng)》“味過于咸，大骨氣勞，短肌，心氣抑”五味所傷，傷于咸味?！跋矀模謩傧??！逼咔樗。瑐谙?。內(nèi)傷不外飲食與情志，皆與神明失常關(guān)系密切。

4 心傷病理及傳變

4.1病理基礎(chǔ) 《醫(yī)宗金鑒》“氣同病異”之因為“形臟非一”。心之形，即心之病理基礎(chǔ)，內(nèi)經(jīng)“心小則安，邪弗能傷，易傷以憂；心大則憂不能傷，易傷于邪。心高則滿于肺中，悗而善忘，難開以言；心下則臟外易傷于寒，易恐以言。心堅則臟安守固；心脆則善病消癉熱中。心端正則和利難傷；心偏傾則操持不一，無守司也?！?/p>

心形之大、小、高、下、堅、脆、偏、正內(nèi)與神明相關(guān)，外與皮色、骨等相隨，是構(gòu)成心臟病理基礎(chǔ)的基石。

4.2心臟病理特點 《內(nèi)經(jīng)》“容之則傷心，心傷則神去，神去則死矣。故諸邪之在于心者，皆在于心之包絡(luò)?！毙闹匚怀绺撸陌o之，代收其邪。五臟者獨心有心包代受其邪，為心病理之特點。溫病中將溫邪化熱入里，出現(xiàn)高熱、神昏、譫語或昏沉不語等癥狀，稱為熱入心包。它與逆?zhèn)餍陌Y狀大致相同，但病情傳變有別。

4.3心病之傳變 心臟受邪，隨五臟傳變，傳變順序為心、肺、肝、脾、腎；見心痛、咳嗽、脅支痛、便秘、身痛體重等癥狀。正如《內(nèi)經(jīng)》“心病先心痛，一日而咳，三日脅支痛，五日閉塞不通，身痛體重。三日不已，死。冬夜半，夏日中?！?、“病先發(fā)于心，一日而之肺，三日而之肝，五日而之脾。三日不已，死。冬夜半，夏日中?！?/p>

5 心傷治法及方藥

心傷的治法隨著時間的推移，不斷的演化。始于《內(nèi)經(jīng)》以“五行”學(xué)說與“天人相應(yīng)”相結(jié)合為基礎(chǔ)的五臟五味補瀉理論，將五臟與具體的藥味相結(jié)合，形成了最初的中藥歸經(jīng)體系，并列出部分臟腑的常用藥物，為中藥在臟腑的具體應(yīng)用提供了依據(jù)。將五行的相生相克理論應(yīng)用于治法，實現(xiàn)了理、法、藥的結(jié)合。如“心苦緩，急食酸以收之。”、“小豆、犬肉、李、韭皆酸?！?、“心欲軟，急食咸以軟之，用咸補之，甘瀉之。”、“欲軟，急食咸以軟之，芒硝；以咸補之，澤瀉；以甘瀉之，人參、黃芪、甘草?！钡狈υ敱M的組方體系。

《傷寒論》進一步發(fā)展了五臟補瀉理論，創(chuàng)造了五臟補瀉的方劑，如瀉心湯，具備嚴(yán)謹?shù)慕M方體系，并將方藥與具體的臨床癥狀、病機結(jié)合，形成了理、法、方、藥的有機統(tǒng)一。

至漢代后，更重視臟與臟之間的關(guān)系，從五臟聯(lián)系的角度，完善治法理論體系。如強調(diào)心與脾之重要關(guān)系，《脾胃論》認為治療諸病，應(yīng)從調(diào)和脾胃的角度考慮，提出“善治斯疾者，惟在調(diào)和脾胃”，并認為脾胃調(diào)和，心氣則通，通則元氣可以自由出入，故治心，當(dāng)以先治脾。部分醫(yī)家強調(diào)心與肝腎關(guān)系之密切，有從陰陽調(diào)和角度論述心陽與肝腎之陰的關(guān)系，《圖書編》提出“心臟之病，必先調(diào)肝腎兩臟”；也有從醫(yī)易角度論述心腎之離坎關(guān)系，如趙獻可等衍生出命門、相火、君火、真陰等認識。具體的理論指導(dǎo)下，形成了不同的用藥特點，如以導(dǎo)赤散、瀉心湯瀉心火，瀉白散瀉肺以救心，瀉黃散瀉脾濕而治心，安神丸、天王補心丹等補腎而治心，交泰丸引火歸原等。心、肺、脾、肝、腎之間的聯(lián)系非常密切，脾胃調(diào)和，元氣舒伸，肝腎充溢，是心生理功能正常的基礎(chǔ)。隨著五行理論進一步應(yīng)用于中醫(yī)五臟體系，將生、克、乘、侮得到了更廣泛地應(yīng)用。

6 調(diào)情志以治心

中醫(yī)不僅重視藥物治療，也非常重視心理調(diào)節(jié)，講求養(yǎng)心、修心之法。將人的健康與人的行為、情志聯(lián)系起來，講求做人須正心、住所須安靜、欲望須寡少、精神須安定。正如《養(yǎng)心法言》“心者身之主宰，萬事由之應(yīng)酬”、“正心之人，鬼神亦憚??????此養(yǎng)心之法也?！敝赋鲂纳袼鶄?，由日?，嵤乱?，擾亂心神，進而導(dǎo)致心病，治心之病，應(yīng)時時正心，從思維、情志做起，治未病，也是養(yǎng)心之法?！镀⑽刚摗贰靶臑槲迮K六腑之大主，而總統(tǒng)魂魄，兼該志意”，“設(shè)能善養(yǎng)此心，而居處安靜，無為懼懼?????邪亦安從奈我何哉！”脾胃論指出心所受之邪，多為內(nèi)傷七情，心為神志之大主，七情各傷其臟腑，但終傷心，故調(diào)情志，才能使心神安，志意和，五臟調(diào)，達到健康的目的。

7 “心主神明”在腫瘤中的應(yīng)用

癌癥是一大類惡性腫瘤的統(tǒng)稱。中醫(yī)自黃帝內(nèi)經(jīng)就有關(guān)于癌癥的描述，癌癥的發(fā)病、進展、預(yù)后與心關(guān)系密切，故筆者進一步論述心與癌癥的關(guān)系。

中醫(yī)認為“癌癥的發(fā)生是在臟腑陰陽氣血失調(diào)、正氣虛弱的基礎(chǔ)上，外邪入侵，痰、濕、氣、瘀、毒等搏結(jié)日久，積漸而成?！彼^“邪之所湊，其氣必虛”。諸病皆有其病理基礎(chǔ)，癌癥也不例外?！鹅`樞?百病始生》云“壯人無積，虛則有之。”虛是癌癥發(fā)生的病理基礎(chǔ)。五臟六腑、氣血陰陽各有所虛，繼而外邪誘發(fā)，日久積聚，乃能成癌。

五臟者，心、肝、脾、肺、腎。靈蘭秘典論曰：“心者，君主之官也，神明出焉。”、“主明則下安。以此養(yǎng)生則壽，歿世不殆。主不明，則十二官危，使道閉塞而不通，形乃大傷。以此養(yǎng)生則殃。”故心為五臟之主，神明之所，五臟的盛衰，皆與心臟關(guān)系密切。故癌癥的發(fā)生，與“心主神明”關(guān)系密切，可能的過程是“心神不明”發(fā)生于五臟虛弱之先。

七情所傷，責(zé)之于心，因心為五臟六腑之主，五臟之志皆由心志所統(tǒng)，心是精神情志之舍，傷于情志者，必心與其相應(yīng)之藏皆傷。故情志所傷者，必先傷心，進而誘發(fā)具有病理基礎(chǔ)的絕癥。情志因素不僅是癌癥病理基礎(chǔ)形成的原因，也是癌癥發(fā)生的誘發(fā)因素。

8 “心主神明”與癌癥的關(guān)系

中醫(yī)認為“心主神明”與癌癥關(guān)系密切，西醫(yī)則認為心理、精神對癌癥的影響極大，最近10年的國內(nèi)外實驗室和臨床研究進一步表明，心理社會因素對腫瘤生長的影響主要是在神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)的基礎(chǔ)上，通過心理神經(jīng)免疫機制，改變機體內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)功能而實現(xiàn)的[1]。綜合國外大量文獻，目前認為，具有某些心理特征的人較容易患癌癥；癌癥的發(fā)生、轉(zhuǎn)歸與內(nèi)分泌和免疫防衛(wèi)功能有關(guān)，后者又受患者本人情緒和行為反應(yīng)的影響；表現(xiàn)某種心理行為特點的癌癥病人，其生存期較短；采用情緒支持和行為干預(yù)等心理治療方法，可使癌癥病人生存期延長1倍。同時，動物實驗顯示，生理或心理的應(yīng)激與腫瘤生長的快慢和存活期的長短有關(guān)，這些效應(yīng)以應(yīng)激誘導(dǎo)免疫功能的抑制為中介。嗎啡或其他阿片能增加腫瘤轉(zhuǎn)移，并可抑制NK細胞活性。腫瘤患者中也有類似阿片對NK細胞活性的效應(yīng)[1]?？梢娦睦響?yīng)激與腫瘤密切相關(guān)[2]。

心理-神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫軸系統(tǒng)與其動態(tài)平衡。生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式認為，疾病的產(chǎn)生是人的心理生理和環(huán)境體系中所有相關(guān)因素相互作用的結(jié)果。當(dāng)外界刺激作用于機體時，心理反應(yīng)可引起生理、生化反應(yīng)，心理反應(yīng)的程度受機體對外界刺激的認知和評價、應(yīng)對經(jīng)驗和能力以及個性特征所制約。這些心理反應(yīng)反過來又調(diào)節(jié)著機體生理、生化反應(yīng)的強弱，即心理-神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫軸系統(tǒng)。研究發(fā)現(xiàn)，在正常情況下，免疫系統(tǒng)的效應(yīng)細胞與體液因子處于微妙調(diào)控之中，它與內(nèi)分泌系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)構(gòu)成統(tǒng)一的調(diào)控網(wǎng)絡(luò)。免疫細胞通過釋放細胞因子和介質(zhì)、內(nèi)分泌腺通過分泌激素、神經(jīng)系統(tǒng)通過神經(jīng)纖維及釋放神經(jīng)遞質(zhì)來調(diào)節(jié)機體的整體平衡。腫瘤的發(fā)生乃至進行增殖與播散，可能與這種動態(tài)平衡失調(diào)關(guān)系密切。此外，免疫組化研究證明，免疫細胞上存在著各種受體，內(nèi)分泌激素及神經(jīng)遞質(zhì)通過作用于這些受體，而導(dǎo)致免疫功能的改變，是自然消退的原因之一[1]。

9 中藥在安神中的作用機理

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究成果表明，很多中草藥含有多糖類、有機酸類、生物堿類、甙類和揮發(fā)油類等，可以發(fā)揮機體自身具有的免疫功能和適應(yīng)力，而起到防病治病的作用。

9.1中草藥中有效成分的作用

9.1.1多糖類 多糖可以激活免疫細胞、影響補體系統(tǒng)、誘導(dǎo)細胞因子的產(chǎn)生。柴胡、艾葉、當(dāng)歸、茯苓、車前子、紅棗等在體內(nèi)外都有激活補體的作用。黃芪、人參、柴胡、刺五加、當(dāng)歸等能誘導(dǎo)干擾素的產(chǎn)生。

9.1.2有機酸 甘草等多數(shù)有機酸可與鉀、鈉、鈣等金屬離子或生物堿結(jié)合成鹽類。生物活性的有機酸，能增強機體的免疫力。

9.1.3生物堿 苦參中生物堿分布較廣，廣泛用于疾病防治和免疫調(diào)節(jié)。

9.1.4甙類 人參、黃芪、淫羊藿、柴胡甙類化合物，對免疫均有影響。柴胡皂苷對流感病毒有抑制作用。

9.1.5揮發(fā)油 茵陳、薄荷、紫蘇、荊芥、當(dāng)歸、小茴香、肉豆蔻、桂皮等這類中草藥化學(xué)成分比較復(fù)雜，主要含有硫化物、萜類及芳香族化合物等。

9.2中草藥對免疫系統(tǒng)的作用

9.2.1中草藥能促進免疫器官發(fā)育 黨參、黃芪等均能促進免疫器官的發(fā)育，提高免疫活性，解除氫化可的松引起的免疫抑制。

9.2.2中草藥對細胞免疫的促進作用 細胞免疫是T淋巴細胞介導(dǎo)機體的一種重要的免疫反應(yīng)。柴胡、黃連、黃芩、金銀花、蒲公英、黃芪等均能促進淋巴細胞的轉(zhuǎn)化，增強細胞免疫功能。

9.2.3中草藥對體液免疫的促進作用 體液免疫是由B淋巴細胞介導(dǎo)的另一種重要的免疫反應(yīng)。黨參、黃芪、白術(shù)、五味子、淫羊藿、沙參等中草藥能提高免疫抗體水平，而且可延長抗體的存留時間。

9.2.4中草藥對白細胞及單核-巨噬細胞系統(tǒng)的促進作用 白細胞與單核-巨噬細胞系統(tǒng)具有強大的吞噬能力，是參與機體非特異性免疫的重要部分。黨參、柴胡、當(dāng)歸、黃芪及白術(shù)、豬苓、首烏、刺五加等中草藥均能提高白細胞及單核-巨噬細胞的數(shù)量和功能。

9.2.5中草藥對細胞因子的促進作用 細胞因子是免疫活性細胞（淋巴細胞、單核-巨噬細胞）和相關(guān)細胞產(chǎn)生的具有調(diào)節(jié)機體免疫功能的一類蛋白性小分子物質(zhì)。黨參、白術(shù)、豬苓、茯苓、甘草、黃芪、人參、黃芩、黃連、金銀花、蒲公英等許多中草藥具有促進細胞因子產(chǎn)生的作用。

9.2.6中草藥對自然殺傷細胞的促進作用NK細胞是機體參與免疫反應(yīng)的一種淋巴細胞，能在體內(nèi)外殺傷腫瘤細胞和病毒感染的細胞，起到免疫監(jiān)視和抗感染的作用。枸杞、人參、當(dāng)歸、黃芪對NK細胞的活性有顯著的增強作用。

二至丸可治肝腎陰虛所致失眠多夢，具有免疫功能，保肝、止血等功能，其次還有許多健脾安神的方劑如歸脾湯、酸棗仁湯等，都有提高免疫力作用。

10 “心主神明”發(fā)展趨勢

“心主神明”理論有著深厚的歷史積淀，然而在“心主神明”論之七情所致病中，現(xiàn)代研究不足，隨著心理學(xué)的發(fā)展，越來越復(fù)雜的社會因素導(dǎo)致的社會病中，心神失常所致病逐漸增加，心主神明理論的研究可以在解決這些問題中起到積極的作用，需要積極發(fā)展以及在腫瘤病中，由于心理、病理等多方面因素，導(dǎo)致心神失常，對經(jīng)濟、心理、生活狀態(tài)造成極大的傷害，需要認真研究。