天津市靜?？h靜海鎮(zhèn)醫(yī)院（301600）張艷

我國糖尿病患病人數(shù)已達(dá)9200萬，居世界首位，同時(shí)還有糖尿病前期患者1.48億[1]。糖化血紅蛋白（glycoted hemoglobin，GHb）是目前國際上公認(rèn)的用于評(píng)估糖尿病患者長期血糖狀況的金標(biāo)準(zhǔn)及糖尿病并發(fā)癥的重要指標(biāo)，是血液中的葡萄糖與血紅蛋白經(jīng)非酶促反應(yīng)形成的穩(wěn)定的化合物，是一類化合物的總稱。其中，HbA1c為主要組成成分，約占GHb的80%。

目前，臨床測定和應(yīng)用的是HbA1c或相當(dāng)于HbA1c結(jié)果。為避免混淆，國際專家組織建議：GHb的正規(guī)表達(dá)為HbA1c，在指南或教育資料中可以使用縮寫A1c描述糖化血紅蛋白[2]。HbA1c作為世界衛(wèi)生組織推薦的糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一[3]，其檢測方法必須標(biāo)準(zhǔn)化，測定結(jié)果應(yīng)具有可溯源性和可比性。筆者現(xiàn)對(duì)HbA1c檢測的標(biāo)準(zhǔn)化進(jìn)展及現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，旨在為大家提供一參考依據(jù)。

1 各國HbA1c測定的標(biāo)準(zhǔn)化計(jì)劃

目前，糖化血紅蛋白的測定方法多達(dá)60余種，測定原理各有不同，但主要為以下幾種類型。

1.1基于電荷差異的檢測法：離子交換層析法、電泳法等。

1.2基于結(jié)構(gòu)差異的檢測方法：親和層析色譜法、免疫化學(xué)方法、酶法等。

1.3床旁檢測（point of care testing，POCT）方法：雖然臨床上使用方便，也成為HbA1c檢測發(fā)展的重要趨勢(shì)，但其分析性能（正確度和精密度）普遍不及實(shí)驗(yàn)室檢測儀器[4]，也缺乏實(shí)時(shí)監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)的可靠性。

總之，不同的檢測原理、測定方法可以得到不同的HbA1c測定值。為了確保HbA1c檢測結(jié)果的一致性，1984年P(guān)eterson等首次提出標(biāo)準(zhǔn)化的問題，但直到1993年美國控制與合并癥試驗(yàn)（Diabetes Control and Complications Trial，DCCT）的結(jié)果發(fā)布后，才開始受到關(guān)注。

現(xiàn)階段國際上有3個(gè)HbA1c國家標(biāo)準(zhǔn)化項(xiàng)目：美國的國家HbA1c標(biāo)準(zhǔn)化計(jì)劃（National Glycohemoglobin Standardization Program，NGSP）[5]，日本糖尿病學(xué)會(huì)與日本臨床化學(xué)協(xié)會(huì)的聯(lián)合計(jì)劃（Japanese Diabetes Society/Japanese Society for Clinical Chemistry，JDS/JSCC）[6]以及瑞典的Mono-S in Sweden計(jì)劃[7]。其中，在全球應(yīng)用最廣的HbA1c國家標(biāo)準(zhǔn)化項(xiàng)目是美國的NGSP，全世界約97%以上的實(shí)驗(yàn)室均采用此標(biāo)準(zhǔn)。NGSP由執(zhí)行委員會(huì)和實(shí)驗(yàn)室網(wǎng)絡(luò)組成，指定離子交換高效液相色譜法（high-perfoumance liqid chromatograph，HPLC）為參考方法，確保不同級(jí)別的參考實(shí)驗(yàn)室的檢測結(jié)果可溯源至上一級(jí)參考實(shí)驗(yàn)室，并通過NGSP認(rèn)證檢測和改進(jìn)實(shí)驗(yàn)室HbA1c檢測質(zhì)量，使各常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果均與DCCT靶值具有可比性。

NGSP實(shí)驗(yàn)室網(wǎng)絡(luò)主要職責(zé)為：負(fù)責(zé)參與生產(chǎn)廠家的儀器校準(zhǔn)；負(fù)責(zé)對(duì)實(shí)驗(yàn)室和廠家進(jìn)行正確度認(rèn)證；對(duì)常規(guī)實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行能力驗(yàn)證。到2003年，美國99%的實(shí)驗(yàn)室HbA1c檢測結(jié)果都能溯源到DCCT[8]?？傊?，上述三個(gè)國家的標(biāo)準(zhǔn)化計(jì)劃，在區(qū)域結(jié)果一致化上起到了重要作用。但由于沒有國際公認(rèn)的參考物質(zhì)和參考方法，導(dǎo)致各國之間HbA1c仍缺乏真正的溯源性和可比性，因此制定出一個(gè)國際公認(rèn)的參考物質(zhì)和參考方法勢(shì)在必行，是現(xiàn)實(shí)情況的迫切要求。

2 HbA1c國際參考測定體系的建立

為了實(shí)現(xiàn)HbA1c全球的標(biāo)準(zhǔn)化，國際上HbA1c測定的標(biāo)準(zhǔn)化工作已進(jìn)行了多年并在參考方法、標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)、檢測治療界值、測定方法及數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換公式等達(dá)成共識(shí)，該過程主要包括以下幾個(gè)階段或是時(shí)期的發(fā)展歷程。

2.11995年，國際臨床化學(xué)與檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)聯(lián)合會(huì)（International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine, IFCC）成立了HbA1c標(biāo)準(zhǔn)化工作組，旨在建立國際公認(rèn)的檢測HbA1c參考方法和參考物質(zhì)，經(jīng)過數(shù)年摸索于2002年正式發(fā)表了HbA1c的參考測定體系[9]。該體系主要包括以下幾方面：①明確基于分子結(jié)構(gòu)的清晰定義：β鏈N末端纈氨酸有穩(wěn)定葡萄糖基化的血紅蛋白；②確定一級(jí)參考物質(zhì)：從人全血中分離出HbA1c和HbA0的純制備品，并按比例混合；③建立特異性滿足要求的參考方法：為高效液相色譜串聯(lián)電噴霧電離一級(jí)質(zhì)譜或高效液相色譜串聯(lián)毛細(xì)管電泳，兩個(gè)方法結(jié)果一致；④建立了全球參考實(shí)驗(yàn)室網(wǎng)絡(luò)，使溯源鏈可以傳遞。IFCC參考測量程序的建立使用了新的單位（mmol/mol），以便統(tǒng)一各方法的測定結(jié)果。

2.22007年IFCC/美國糖尿病學(xué)會(huì)（American Diabetes Assoication，ADA）/歐洲糖尿病協(xié)會(huì)（European Association for the Study of Diabetes Federation，IDF）聯(lián)合發(fā)表共識(shí)：確定了IFCC參考系統(tǒng)是惟一能夠滿足標(biāo)準(zhǔn)化要求的方法，HbA1c以IFCC單位（mmol/mol）和衍生的NGSP（%）單位共同報(bào)告，HbA1c臨床控制目標(biāo)應(yīng)該同時(shí)用IFCC單位、NGSP單位及平均血糖來表達(dá)[10]，以便比較各不同方法的測定結(jié)果。

2.32010年再次發(fā)表聯(lián)合聲明：HbA1c檢測結(jié)果將在世界范圍內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)化，包括參考系統(tǒng)和結(jié)果報(bào)告；IFCC參考系統(tǒng)是HbA1c檢測標(biāo)準(zhǔn)化惟一有效參考系統(tǒng)；HbA1c結(jié)果報(bào)告采用SI單位（mmol/mol）以及由IFCC-NGSP方程推導(dǎo)的NGSP（DCCT）單位（%）共同報(bào)告，應(yīng)推廣HbA1c的SI（IFCC）及NGSP單位換算表，強(qiáng)烈推薦雜志編輯及其他出版物要求稿件采用SI（IFCC）及NGSP/DCCT來描述HbA[11]，1c方便大家參考數(shù)據(jù)結(jié)果。

2.4由于IFCC參考方法的特異性高于上述三個(gè)國家的指定比對(duì)方法，因此國際臨床化學(xué)協(xié)會(huì)（International Federation of Clinical Chemistry，IFCC）參考方法的測定結(jié)果低于目前的商業(yè)方法，但兩者仍存在著非常確定的相關(guān)性，皆可用回歸方程換算[12]。

NGSP具有更廣泛的臨床實(shí)踐和應(yīng)用基礎(chǔ)，目前國際上關(guān)于兩種參考方法達(dá)成的比較統(tǒng)一的共識(shí)是：HbA1c檢測的廠家應(yīng)溯源到IFCC推薦的方法，而常規(guī)實(shí)驗(yàn)室方法應(yīng)得到NGSP的認(rèn)可[13][14]。目前，澳洲、歐洲的大部分國家或地區(qū)的HbA1c測定結(jié)果均由IFCC和NGSP單位同時(shí)報(bào)告，方便統(tǒng)一檢測數(shù)據(jù)結(jié)果。

3 中國HbA1c標(biāo)準(zhǔn)化的現(xiàn)狀

我國HbA1c測定標(biāo)準(zhǔn)化工作還處于起步階段，在精密度和準(zhǔn)確性方面與發(fā)達(dá)國家相比仍存在較大的差距，一般CV仍在7%～10%[15]。目前在我國，多種HbA1c檢測方法均有使用，但不同方法之間的一致性不理想，方法的標(biāo)準(zhǔn)化程度不夠，測定的儀器、試劑和質(zhì)量控制尚不能符合目前糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的要求，因此目前暫不推薦應(yīng)用HbA1c診斷糖尿病[16]。但我國對(duì)HbA1c檢測標(biāo)準(zhǔn)化的重視程度正在日益提高，HbA1c參考體系已基本建立，有望形成具有規(guī)范化的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

3.12010年3月中國HbA1c教育計(jì)劃在京啟動(dòng)，該計(jì)劃是國內(nèi)首次由內(nèi)分泌和檢驗(yàn)界專家共同參與的大型學(xué)術(shù)活動(dòng)，旨在提高HbA1c在糖尿病管理中的重要地位，加強(qiáng)臨床醫(yī)師對(duì)HbA1c的認(rèn)識(shí)和重視程度，利于建立統(tǒng)一規(guī)范化的標(biāo)準(zhǔn)。

3.2參加衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心組織的室間質(zhì)量評(píng)價(jià)計(jì)劃的實(shí)驗(yàn)室數(shù)量逐年增加，2000年時(shí)僅有20余家，到2012年達(dá)到800家，同時(shí)測定質(zhì)量也有穩(wěn)步提升，最初實(shí)驗(yàn)室間CV為20%～30%，2011年為7%～10%。

3.3衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心王冬環(huán)等按照IFCC參考體系建立了高效液相色譜串聯(lián)電噴霧質(zhì)譜法準(zhǔn)確測量HbA1c的參考方法，并研制了基于質(zhì)譜法的HbA1c國家一級(jí)標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)，參考測量實(shí)驗(yàn)室認(rèn)可工作也在進(jìn)行中，這為HbA1c的準(zhǔn)確測量和量值溯源提供了物質(zhì)保障，也為HbA1c的測定奠定了理論基礎(chǔ)。

3.4中國的專家共識(shí)：中國的HbA1c檢測需符合國際標(biāo)準(zhǔn)化的要求；所有廠家的HbA1c校準(zhǔn)品要求溯源到NGSP或IFCC。目前，HbA1c的結(jié)果報(bào)告仍只報(bào)告NGSP數(shù)值，因此歡迎檢測設(shè)備同時(shí)報(bào)告NGSP和IFCC兩個(gè)數(shù)值；雜志編輯和出版物建議采用SI（IFCC）和NGSP/DCCT兩個(gè)單位共同報(bào)告HbA1c；檢測HbA1c的實(shí)驗(yàn)室應(yīng)開展質(zhì)量控制，以確保得到準(zhǔn)確的HbA1c數(shù)據(jù)結(jié)果；推薦所有HbA1c實(shí)驗(yàn)室開展常規(guī)的室內(nèi)質(zhì)控并參加室間質(zhì)評(píng)，以確保測定結(jié)果的準(zhǔn)確性。

綜上所述，隨著HbA1c檢測方法的改進(jìn)，推動(dòng)了HbA1c國際標(biāo)準(zhǔn)化的順利開展，雖然在檢測體系、量值溯源及臨床應(yīng)用指南等領(lǐng)域已達(dá)成共識(shí)，但真正達(dá)到全球標(biāo)準(zhǔn)化的目的、科學(xué)合理應(yīng)用HbA1c這一重要指標(biāo)，尚有很多問題值得進(jìn)一步深入探討。

為了更好地滿足臨床需要，對(duì)HbA1c方法學(xué)和標(biāo)準(zhǔn)化的要求也在逐漸提高。由于我國糖尿病患者人數(shù)不斷增加，糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展與血糖控制直接相關(guān)，因此在國際HbA1c標(biāo)準(zhǔn)化已經(jīng)取得明顯成就的同時(shí)，我國必須加快推進(jìn)HbA1c標(biāo)準(zhǔn)化的步伐，從而更好地推動(dòng)我國糖尿病防治工作的進(jìn)程，有效地提高糖尿病患者的生活質(zhì)量。