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        前言——重視老年人多發(fā)性骨髓瘤的診治

        2013-04-06 22:28:04陳麗娟
        實(shí)用老年醫(yī)學(xué) 2013年4期
        關(guān)鍵詞:骨病沙利度胺磷酸鹽

        陳麗娟

        多發(fā)性骨髓瘤(multiple myeloma,MM)是以骨髓中克隆性漿細(xì)胞惡性增殖和異常積聚為特征的腫瘤,表現(xiàn)為M 蛋白、骨骼破壞、貧血、腎功能受損和免疫功能異常。歐美國(guó)家MM 的年發(fā)病率約為7.7/10 萬(wàn)人口,位居血液系統(tǒng)惡性腫瘤的第二位,多見(jiàn)于老年人,中位發(fā)病年齡為65 歲,40 歲以下發(fā)病罕見(jiàn)。我國(guó)發(fā)病率雖然低于歐美國(guó)家,但發(fā)病率有逐年上升的趨勢(shì)。近年來(lái)采用了大劑量化療和自體造血干細(xì)胞移植,以及針對(duì)瘤細(xì)胞和造血微環(huán)境的治療,治療反應(yīng)率和完全緩解率均有所提高。但是,迄今為止MM仍是一種不可治愈的疾病。

        老年MM 患者由于體能狀態(tài)差和臟器功能下降等特點(diǎn),骨骼破壞嚴(yán)重,貧血導(dǎo)致的心功能不全等多見(jiàn),對(duì)化療的耐受性較差,且治療相關(guān)并發(fā)癥多見(jiàn),嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和生存期。因此,針對(duì)老年MM 患者進(jìn)行更細(xì)致的危險(xiǎn)分層和制定相應(yīng)的診治策略,積極處理老年患者骨病變和治療相關(guān)的周?chē)窠?jīng)病變,有助于提高其生存期,改善生活質(zhì)量。

        在老年MM 診治時(shí),首先需對(duì)患者進(jìn)行正確的危險(xiǎn)分層,首先根據(jù)患者的國(guó)際分期系統(tǒng)(ISS)、分子細(xì)胞遺傳學(xué)以及漿細(xì)胞標(biāo)記指數(shù)等進(jìn)行預(yù)后危險(xiǎn)分層,將MM 分成標(biāo)危、中危和高危組。其中與預(yù)后相關(guān)的主要分子細(xì)胞遺傳學(xué)異常為亞二倍體、超二倍體、13 號(hào)染色體缺失、17p 缺失、t(4;14)、t(6;14)、t(11;14)、t(14;16)和t(14;20)等。其次,根據(jù)患者的年齡、體能狀態(tài)、虛弱程度和原有基礎(chǔ)疾病(心臟、肺、肝臟、腎臟)進(jìn)行進(jìn)一步危險(xiǎn)度分層,以調(diào)整化療藥物的劑量。

        以新藥為基礎(chǔ)的多藥聯(lián)合方案已成為老年MM 患者中廣泛應(yīng)用的治療方案,應(yīng)根據(jù)老年MM 精確的危險(xiǎn)分層決定MM 患者的治療方案,高危MM 患者可采用硼替佐米為主的化療方案,標(biāo)危MM 患者可采用以來(lái)那度胺和沙利度胺為基礎(chǔ)的化療方案。年齡在65 ~75 歲體能狀態(tài)良好的患者在誘導(dǎo)治療的基礎(chǔ)上可考慮減低強(qiáng)度的自體造血干細(xì)胞移植治療。由于MM 是不可治愈的疾病,因此,目前推薦常規(guī)維持治療,維持治療的藥物有硼替佐米、來(lái)那度胺和沙利度胺,其中沙利度胺為常用的維持治療藥物,近年來(lái)那度胺作為維持治療也得到了很好地推薦。

        MM 骨病是MM 主要的特征性表現(xiàn),約90%的患者在疾病的進(jìn)程中出現(xiàn)MM 骨病,這不僅嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量,甚至威脅著患者生存。因此,在針對(duì)MM 疾病本身治療的同時(shí),無(wú)論患者是否有骨病變,均建議采用雙磷酸鹽進(jìn)行骨病的預(yù)防和治療,通常建議雙磷酸鹽治療時(shí)間為2 年,且應(yīng)根據(jù)患者的腎功能肌酐清除率選擇雙磷酸鹽的種類(lèi)和劑量。使用唑來(lái)膦酸時(shí)需注意預(yù)防下頜骨壞死,避免不必要的牙科創(chuàng)傷性手術(shù),至少每年應(yīng)進(jìn)行一次牙齒健康狀態(tài)檢查。

        治療相關(guān)的周?chē)窠?jīng)病變是硼替佐米和沙利度胺治療的主要不良反應(yīng),會(huì)嚴(yán)重影響患者的療效和生活質(zhì)量,目前周?chē)窠?jīng)病變尚無(wú)較好的處理手段,因此應(yīng)予以積極預(yù)防,密切觀(guān)察周?chē)窠?jīng)病變程度,予以及時(shí)減量甚至停藥。硼替佐米可改用皮下注射或1 周1 次的方法以減少神經(jīng)病變發(fā)生率和嚴(yán)重程度。

        總之,老年MM 是繼淋巴瘤后第二大惡性血液病,隨著近年來(lái)新藥臨床應(yīng)用,MM 療效已大為改觀(guān),但仍需根據(jù)老年人自身的特點(diǎn)制定合適的治療方案,并積極處理合并癥,在延長(zhǎng)生存期的同時(shí),提高患者的生活質(zhì)量。

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