吳紅

我國是一個人口大國，避孕是實現計劃生育的重要措施。在眾多的避孕方式中，放環(huán)是目前我國采取的最多的避孕方式，使用率達到44.55%［1］。節(jié)育環(huán)一般在絕經后半年內取出。隨著絕經時間的延長，卵巢功能衰退，雌激素水平下降，導致陰道、宮頸、子宮開始萎縮。主要表現為陰道萎縮，黏膜彈性差，子宮體變小，宮腔及宮頸管狹窄。隨著子宮內膜萎縮，子宮肌壁薄弱，肌張力低下，使相對過大的節(jié)育器嵌入肌層［2］。同時宮頸組織變硬、彈性差，宮頸口緊閉，不易擴張，甚至有的宮頸組織發(fā)生粘連，擴張時機械阻力增加，取環(huán)時手術器械無法進入宮腔操作，導致取環(huán)失敗。有報道絕經＞1 年取環(huán)的成功率為56%［3］，作者對62 例絕經＞1 年的婦女術前用米非司酮取得了滿意效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008 年1 月至2011 年12 月來我院取環(huán)的絕經期婦女124 例，年齡47 ～61 歲，平均(54 ±3.63)年，帶環(huán)15 ～35 年，平均(23 ±2.77)年，絕經1 ～13 年，平均(3 ±1.81)年。B 超確認宮內節(jié)育環(huán)，子宮有不同程度萎縮。無服用米非司酮的禁忌證，隨機分成米非司酮組與對照組各62 例。2 組婦女年齡、絕經年限及孕產次方面比較差異無顯著性(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 常規(guī)婦科檢查，查血常規(guī)、白帶常規(guī)、婦科B 超。124 例病人均有不同程度外陰皮膚、陰道黏膜彈性差，宮頸變小。米非司酮組采用上海華聯制藥有限公司生產的米非司酮，25 mg/片。在取環(huán)術前2 d 口服米非司酮25 mg，2 次/d，共100 mg。于次日上午來我院行取環(huán)術。對照組婦女未服用任何藥物，直接取環(huán)。術中記錄宮頸擴張情況、手術時間術中出血量。術中出血量用10 ml 注射器抽入讀數。術后1 月隨訪。

1.3 觀察指標［4］

1.3.1 子宮頸擴張程度的判斷標準:(1)顯效:軟化良好，宮口略擴張，5 號海格擴張器可無阻力通過宮頸內口。(2)有效:宮頸部分軟化，宮口略松弛，探針可以通過宮頸內口，但需用4 ～5 號擴宮器擴張宮頸。(3)無效:宮頸軟化不良，宮口未開，探針通過宮頸內口困難。1.3.2 取器效果:(1)順利:無需擴張宮口，用取環(huán)器可以順利取出。(2)困難:取環(huán)器取器困難需擴張宮口，或取環(huán)時需搔刮、牽拉、剪斷、抽絲才能取出。(3)失敗:未能取出或節(jié)育器有殘留。

1.3.3 取環(huán)綜合反應程度判定標準:(1)重度反應:疼痛不能忍受，出現惡心嘔吐，面色蒼白，大汗淋漓等。(2)中度反應:疼痛明顯，尚能耐受。(3)輕度反應:僅有下腹墜脹感。

1.4 統(tǒng)計學方法 數據采用t 檢驗及卡方檢驗進行統(tǒng)計分析。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 宮頸松弛度 米非司酮組有50 例顯效，宮頸內口能無阻力通過5 號擴宮器。12 例有效，需用4 ～5 號擴宮器擴張宮口。對照組有11 例顯效，28 例有效，23 例無效。2 組比較差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)。米非司酮組術中宮頸軟化、擴張好。

2.2 手術時間和術中出血量 米非司酮組手術時間3 ～15 min，平均(3 ±1.4)min。出血2 ～7 ml，平均(3 ±1.3)ml。對照組手術時間3 ～44 min，平均(10 ±2.1)min，出血5 ～20 ml，平均(7 ±2.1)ml。2 組比較差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)。

2.3 取器效果 米非司酮組47 例順利取出，15 例困難取出。對照組11 例順利取出，49 例困難取出，2 例因宮口緊，宮頸萎縮，探針無法進入宮腔停止手術，2例失敗。2 組比較差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)。米非司酮組無1 例出現藥物不良反應，均成功取出宮內節(jié)育環(huán)，術后隨訪未發(fā)現異常。

2.4 取環(huán)綜合反應程度 米非司酮組7例中度反應，55 例輕度反應。對照組21例重度反應，29 中度反應，12 例輕度反應。2 組比較差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)。

3 討論

米非司酮能有效作用于絕經后婦女子宮，明顯改善宮頸條件，使宮頸口軟化、松弛，降低手術難度，提高取環(huán)成功率［5］。米非司酮對妊娠和非妊娠宮頸均有軟化作用，宮頸組織學變化主要是:膠原纖維腫脹、卷曲、降解，基質的成分與結構發(fā)生變化，明顯的炎細胞浸潤［6］。其可能機制如下:米非司酮是孕激素受體水平的拮抗劑，它與孕激素受體的結合能力較孕酮高3 ～5 倍，這是因為米非司酮的構型與孕激素受體更相配。孕激素抵制子宮膠原組織分解，通過抗孕激素使膠原分解加強。另外米非司酮抑制前列腺素脫氫酶(PGDH)的活性，PGDH是前列腺素降解的關鍵酶，當它受到抑制時，內源性前列腺素，尤其PGF2a明顯升高，內源性前列腺素抑制膠原合成，從而使膠原減少，宮頸得以軟化［7］。

124 例婦女絕經后宮頸口及子宮已萎縮，取環(huán)手術難度較大。有的婦女怕取環(huán)痛苦而未取，有的婦女不知道絕經后要取出節(jié)育環(huán)。隨著絕經時間延長，子宮萎縮加重，宮腔內節(jié)育環(huán)對子宮內膜及肌壁的損傷與嵌頓加劇，而節(jié)育環(huán)大小不變，所以引起節(jié)育環(huán)取出困難乃至嵌頓。一般建議患者盡量在停經半年內取出節(jié)育環(huán)。上環(huán)時要明確告訴患者節(jié)育環(huán)的使用時間，何時取環(huán)，環(huán)到期要及時更換，定期檢查，這樣可降低取環(huán)困難率。62 例絕經后婦女，術前采用小劑量米非司酮軟化擴張宮頸，結果宮口一次通過5 號擴宮器達80.6%，減輕了患者的痛苦，降低了手術難度。同時因服用劑量小，幾乎無服藥不良反應，為受術者接受，臨床操作性強，適合于臨床推廣。米非司酮特別適用于有雌激素敏感性腫瘤患者取環(huán)。

［1］ 劉云嶸.中國已婚育齡婦女避孕方法使用現狀及發(fā)展變化趨向［J］.中國計劃生育學雜志，2004，12(4):328.

［2］ 楊秀蘭，莊留琪. 絕經后婦女宮內節(jié)育器去留的安全性研究［J］. 中國計劃生育學雜志，1997，5(1):14.

［3］ 張仲芳，施如霞，陳麗萍，等. B 超監(jiān)視下宮腔鏡治療復雜性宮內異物(附32 例臨床分析)［J］.中國內鏡雜志2005，6(6):581-583.

［4］ 李燕，張雪英. 7-甲異炔諾酮聯合米索前列醇在絕經后取宮內節(jié)育器［J］. 中國生育健康雜志，2009，20(5):303.

［5］ 許紅，李燕雄，景玉梅.米非司酮在絕經后婦女取環(huán)中的應用［J］. 中國婦幼保健，2010，25 (26):3831-3832.

［6］ 翁梨駒，焦麗婭. 米非司酮配伍前列腺素終止早孕的子宮頸組織學變化［J］. 中華婦產科雜志，1995，30(9):522-525.

［7］ Norman JE，Wu Wx，Kelly RW，et al. Effect of mifeprostone in vivo on decidual prostaglandin synthesis and metabolism ［J］. Contraception，1991，44(1):89-98.