陸 惠

(上海交通大學醫(yī)學院附屬精神衛(wèi)生中心，上海 200030)

強迫癥是一組以反復闖入的思想、沖動意念及刻板、重復的行為為主要特征的精神障礙，多起病于青春期，病程遷延，會出現(xiàn)不同程度的功能損害［1］。隨著診斷水平的提高，國內(nèi)外強迫癥患者的數(shù)目越來越多，疾病的患病率有增高現(xiàn)象。據(jù)國外調(diào)查顯示，青少年強迫性障礙患病率為3% ～3.4%，年發(fā)病率為0.7%，亞臨床強迫性障礙的患病率高達19%，年發(fā)病率為8.4%［2-4］。強迫癥給患者帶來極大的痛苦和心理傷害，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。據(jù)調(diào)查，3/4患者存在自尊心降低，1/2有自殺念頭［5］。隨著醫(yī)學模式由單一的生物醫(yī)學模式轉(zhuǎn)變?yōu)槎嗑S的社會—心理—生物醫(yī)學模式，醫(yī)療工作者、患者及家屬本身，都越來越關心患者疾病康復后生活質(zhì)量(quality of life，QOL)的問題。在1993年日內(nèi)瓦召開的世界衛(wèi)生組織QOL研討會上，各國專家明確地提出QOL的定義為不同文化和價值體系中的個體對其生活狀況的評價，這種評價與患者的目標、期望、標準以及所關心的事情有關。同時認為QOL是一個多維的概念，其測定內(nèi)容包括:生理、心理狀態(tài)、社會關系、環(huán)境、獨立程度、精神、宗教和個人信仰等［6］?，F(xiàn)就目前強迫癥患者的生活質(zhì)量的影響因素及其相關的護理進展綜述如下。

1 強迫癥患者生活質(zhì)量的現(xiàn)狀

國內(nèi)研究表明，強迫癥患者的生活質(zhì)量大大受損。劉力等［7］采用SF-36量表評價60例強迫癥患者健康相關生活質(zhì)量，包括生理健康和精神健康2個方面的8個維度，測得的結(jié)果與適用于中國普通人群的常模進行對照后發(fā)現(xiàn)，除生理功能和軀體疼痛外，其余各維度分數(shù)均明顯低于普通人群。朱益等［8］研究表明，強迫癥青少年的生活質(zhì)量評分明顯低于正常對照組。郭慧榮等［5］研究表明，多于一半的患者報告了社會功能、家庭關系及工作學習能力受到中至重度的影響，幾乎所有患者都有因強迫思維或強迫動作導致的中度以上的痛苦，3/4受試者存在自尊心的降低。以上研究結(jié)果都說明在國內(nèi)強迫癥患者的生活質(zhì)量不容樂觀。因此，不論是對普通人群，還是對特殊年齡層人群，強迫癥患者的生活質(zhì)量問題都值得重點關注，并亟待解決。

2 強迫癥患者生活質(zhì)量的影響因素

2.1 疾病因素

2.1.1 病程長短 周云飛等［9］運用湯旦林生活質(zhì)量量表，對61例強迫癥患者的生活質(zhì)量與病程的關聯(lián)進行研究，研究結(jié)果表明，強迫癥患者生活質(zhì)量的身體、心理和社會等方面與其病程長短無明顯相關。閆俊等［10］研究也認為，病程的遷延加重了患者主觀上疾病的嚴重感，但并未影響患者客觀的社會功能狀況。

2.1.2 癥狀嚴重程度 張霞等［11］的研究顯示，強迫癥狀越重，健康狀況越差，強迫癥狀是造成患者精神痛苦的重要因素。閆俊等［10］的研究也說明，癥狀是社會功能受損的主要影響因素，癥狀越重，社會功能的缺損越重，并且客觀癥狀嚴重程度是最主要的因素。以上研究都說明，強迫癥患者的癥狀表現(xiàn)直接影響其生活質(zhì)量的好壞，即強迫癥狀越嚴重，生活質(zhì)量越差。同時，強迫癥的臨床表現(xiàn)主要包括強迫思維和強迫行為2個方面，考慮到這2個方面對患者生活質(zhì)量的影響可能不同，國內(nèi)學者在以往國內(nèi)外研究的基礎上，繼續(xù)深入研究。其中，周云飛等［12］研究顯示，生活質(zhì)量與強迫思維和強迫行為均顯著性相關，只是與強迫思維更為密切相關，強迫思維比強迫行為更為影響患者的生活質(zhì)量。郭慧榮等［5］研究也表明，強迫思維與患者精神健康呈明顯負相關，表明強迫思維比強迫動作對患者的生命質(zhì)量影響更大。由此可見，強迫癥的臨床表現(xiàn)與患者的生活質(zhì)量密切相關，其中又以強迫思維為重。

2.1.3 共病因素 共病因素也是一個重要影響因素。劉力等［7］通過研究發(fā)現(xiàn)，合并有軀體疾病患者在一般健康、社會功能和精神健康維度得分更低;合并其他精神障礙患者在軀體疼痛、一般健康和精神健康維度得分更低。由于精神障礙共病現(xiàn)象會影響個體對生活的感知，因此，共病現(xiàn)象可能是一個混雜因素。Hantouche等［13］發(fā)現(xiàn)，在574例強迫癥患者中有53%的患者同時存在環(huán)性心境，而共病者與單純強迫癥患者相比，其早期出現(xiàn)的強迫癥狀、抑郁癥狀和自殺行為等更加嚴重，且復發(fā)率高。Angst等［14］研究發(fā)現(xiàn)，共病組患者的強迫癥平均病程長于單純強迫癥組，平均治療時間也長于單純強迫癥組。由上述幾項研究可以發(fā)現(xiàn)，強迫癥共病患者的病情、病程以及治療難度可能都比單純的強迫癥患者嚴重，共病因素很有可能會影響到患者的生活質(zhì)量。

2.2 個人因素 個人因素是影響強迫癥患者生活質(zhì)量的又一重要因素。研究表明，就業(yè)好的患者在SF-36的生理職能這一維度分值高于就業(yè)差的患者，這一結(jié)果強調(diào)了就業(yè)狀況對強迫癥患者生活質(zhì)量的重要性［7］。而進一步研究發(fā)現(xiàn)，如將就業(yè)情況分為持續(xù)工作、部分中斷工作和完全中斷工作3種類型，患者的生活質(zhì)量也有所差異。閆俊等［10］運用分組研究顯示，完全堅持工作的患者的社會功能缺陷篩選量表(SDSS)明顯小于其他組;部分中斷和完全中斷工作的患者SDSS無差異。由此可見，在個人因素中，就業(yè)狀況的好壞極大程度地影響患者的生活質(zhì)量，其中持續(xù)工作的強迫癥患者生活質(zhì)量明顯優(yōu)于部分中斷或完全中斷工作的強迫癥患者。究其原因，可能是由于個人經(jīng)濟情況的窘迫，加重了患者的心理負擔，從而使患者對生活的主觀體驗變得負面化了。

2.3 家庭因素 家庭因素是影響強迫癥患者生活質(zhì)量不可忽視的重要因素，尤其對青少年患者，家庭是其幾乎每天都要面對的重要生活環(huán)境，與父母的關系往往直接影響到患者的日常生活質(zhì)量。青少年強迫癥患者的家庭往往存在3方面的問題。首先，強迫癥患者的父母往往存在一定的心理問題。張效貞［15］對60例住院青少年強迫癥患者的父母進行心理評測后，發(fā)現(xiàn)青少年強迫癥患者父母均存在不同程度的心理問題，在軀體化、強迫、人際關系、抑郁、焦慮、敵對、恐怖、偏執(zhí)和精神病性癥狀等方面明顯高于正常人。其次，強迫癥患者父母的教養(yǎng)方式也往往會影響到患者的生活質(zhì)量。一方面，有的患者家屬常常采取過度保護的方式養(yǎng)育子女。閆俊等［10］研究表明，強迫癥家屬的支持現(xiàn)狀對患者的SDSS有負性影響?？赡芗覍俚倪^度保護和干涉和對疾病的特殊照料使患者處于低社會功能的狀態(tài)，并且整個家庭的參與也使家庭成員的情緒受到影響，再度影響患者的癥狀。另一方面，有的家庭采用較為嚴厲的方式教養(yǎng)子女。李啟榮等［16］研究表明，強迫癥患者父親的懲罰嚴厲因子得分高于母親得分，母親的拒絕否認因子高于父親得分;強迫癥患者父親表達的拒絕否認顯著高于正常對照組。在強迫癥患者的家庭內(nèi)，雙親的支持常常是極為缺乏的，在這樣的家庭中，強迫癥患者要獲得良好的生活質(zhì)量是很難想像的事情。正是以上幾方面作用的影響，使得強迫癥患者的生活質(zhì)量受到一定的負性影響。為了更好地改善患者的生活質(zhì)量，對家庭進行相關的心理干預是十分必要的。

2.4 藥物因素 一方面，藥物的正性作用對患者的生活質(zhì)量有提高的作用。劉順發(fā)等［17］通過對氯丙咪嗪和氟西汀治療強迫癥1年的隨訪觀察，發(fā)現(xiàn)患者病情穩(wěn)定，Y-BOCS評分均處于較低水平。生活質(zhì)量量表研究結(jié)果顯示，患者分別經(jīng)2種不同的藥物治療，療效達痊愈或顯著進步而回歸社會1年后，生活質(zhì)量有明顯的不同。氟西汀治療組優(yōu)于氯米帕明治療組。在另一個同類型的研究中，秦霞等［18］通過對氯咪帕明和西酞普蘭治療強迫癥1年的隨訪觀察，得到了幾乎相同的結(jié)果。因此，藥物的效用對患者生活質(zhì)量的改善有不可忽視的重要作用。另一方面，藥物的負性作用對患者的生活質(zhì)量有損害的作用。秦霞等［18］運用多因素分析得到的結(jié)果顯示，患者主、客觀生活滿意度與藥物不良反應呈負相關，即藥物不良反應越重，患者的主、客觀生活質(zhì)量越差，而藥物不良反應對患者生活質(zhì)量的影響表現(xiàn)在直接和間接2個方面。同時，研究表明，長期維持治療的強迫癥患者病情穩(wěn)定時，藥物不良反應是直接影響患者生活質(zhì)量的較強因素。除了以上4個重要因素外，可能還存在其他方面的因素影響到強迫癥患者的生活質(zhì)量，如絕對大多數(shù)強迫癥患者存在不同程度的負性情緒問題，徐成敏等［19］對62例強迫癥患者的研究表明，影響強迫癥社會功能的主要因素是抑郁。由此可見，負性情緒也是影響強迫癥患者生活質(zhì)量的因素。護理人員因在此方面進行更為深入的研究，以期發(fā)現(xiàn)更多的影響因素，從而為相應的護理干預措施提供有效的參考。

3 提高強迫癥患者生活質(zhì)量的非藥物性干預措施

3.1 認知行為干預 目前在臨床上用于治療強迫癥的心理療法有認知行為療法、精神分析療法(包括鐘氏認知領悟療法)和森田療法等［20］。而國內(nèi)醫(yī)護人員主要采用認知行為護理來改善強迫癥患者的強迫思維和強迫行為這2個方面的臨床癥狀。由于認知行為療法的具體開展形式眾多，所以對這方面的研究顯得比較深入。張瑞芬等［21］采用行為訓練、思維日記和健康教育等認知行為療法對60例強迫癥患者進行護理，研究結(jié)果顯示，強迫癥患者強迫性思維因子和行為因子2個方面都得到了改善，尤其是強迫性行為的改善比較明顯。而對負性情緒，認知行為護理也有一定的效果。陳婷等［22］通過修正患者不恰當認知、糾正患者不適應性行為、松弛訓練以及轉(zhuǎn)移對疾病的注意力等認知行為療法對10例強迫癥患者進行連續(xù)4周的護理干預，結(jié)果顯示，行為干預1周后，患者的癥狀均有不同程度的減輕，3周后一半患者的癥狀明顯減輕，4周后60%的漢米爾頓焦慮量表的評分小于7，同時治療的后1周焦慮情緒減輕明顯。胡振東等［23］采用支持性心理治療、認知行為療法和暴露療法等心理護理措施對強迫癥患者進行護理，結(jié)果顯示，心理治療前后，患者的心理狀況得到顯著地改善，其中，抑郁情緒的改善十分明顯。而抑郁情緒的改善對強迫癥患者生活質(zhì)量的提高有較大的作用。認知行為干預不僅對強迫癥患者的癥狀有一定的改善，對其負性情緒也有一定的影響，所以，采用認知行為干預來提高強迫癥患者的生活質(zhì)量是極為有效的。當然，認知行為治療需要咨訪雙方共同協(xié)作來處理強迫癥狀，患者自身也要負起責任，協(xié)助制定計劃并認真完成家庭作業(yè)才能取得良好的療效［24］。

3.2 心理健康教育 崔俊花等［25］將60例強迫癥患者隨機分為研究組和對照組各30例，采取支持性心理護理和全程給予心理健康教育的方式對強迫癥患者及其家屬進行心理護理。研究顯示，在常規(guī)治療的基礎上，合并心理健康教育對強迫癥患者的病情控制上無明顯差別，但對生活質(zhì)量的改善方面較對照組取得了較好的效果。由此可見，心理健康教育雖對疾病無改善作用，但對患者的生活質(zhì)量有明顯的提高作用。

3.3 改善患者家屬的心理狀況 針對青少年患者父母往往存在一定的心理問題這一現(xiàn)象，張海杰等［26］通過為50例青少年強迫癥患者父母講解有關強迫癥的病因、病程、治療、護理和預防等方面的知識，使患者父母對該病有了較清醒的認識，解除了他們因?qū)膊〔涣私舛a(chǎn)生的疑慮、恐懼、煩躁和抑郁等不良情緒。這說明給予患者家屬必要的健康宣教，有利于改善家屬本身的心理問題。張效貞［15］也認為，醫(yī)護人員在對患者進行治療和護理的同時，還應該重視對患者父母實施及時有效的心理護理干預，使患者父母學會以正確科學的方式對待患者，放棄過多的憂慮和過高的期望，以平和積極的態(tài)度面對現(xiàn)實。家庭是社會最小的單位，從家庭入手改善強迫癥患者的生活質(zhì)量不僅僅是醫(yī)療衛(wèi)生問題，更是社會福祉問題，值得醫(yī)療工作者和社會工作者的共同重視。

3.4 定期隨訪 近年來，對患者的定期隨訪已變得越來越普遍，而隨訪的內(nèi)容和方式也越來越豐富。吳劍影等［27］在對患者的定期隨訪中，主要采用心理干預、家庭成員的支持指導和教導家屬學會應對強迫癥的技巧等3方面的醫(yī)療措施來改善患者的生活質(zhì)量，并在此基礎上，采用MOS健康狀況調(diào)查問卷(SF-36)對調(diào)查對象進行評定，結(jié)果顯示，定期隨訪組患者生活質(zhì)量高于對照組，SF-36評分也高于對照組。王虓等［28］運用全病程病案管理模式進行定期隨訪，主要內(nèi)容為在門診設立專門的病案管理員，負責在患者初次就診結(jié)束后與患者建立良好的人際關系，并進行定期訪談。訪談的形式包括面談、電話訪談和電子郵件聯(lián)系等。訪談的內(nèi)容包括對強迫癥的心理教育、服藥知識的宣傳、答疑以及運用心理治療中支持性治療的一些技術增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。研究結(jié)果表明，全病程管理組患者在急性期和鞏固期強迫癥狀、抑郁癥狀和焦慮癥狀緩解明顯優(yōu)于對照組。上述2種定期隨訪，雖然采取的方式不同，但都收到了較好的效果，對患者生活質(zhì)量的改善有一定的作用。

4 小結(jié)

強迫癥到目前為止還很難被治愈，其復發(fā)率較高，且病程常遷延不愈，對患者生活質(zhì)量的影響十分普遍。不僅影響了患者的生活方式，還對患者的心理狀況造成了極大的損害。加強心理疏導，采取各項有效的干預措施，有助于提高強迫癥患者的生活質(zhì)量。

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