張 琴，羅 怡，何冬梅，楊 馳

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院，上海 200011)

顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直是因器質(zhì)性病變導(dǎo)致長(zhǎng)期開口困難或完全不能開口的一類病變，而創(chuàng)傷是引起顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直的首要病因，占75% ～98%以上［1］。由于關(guān)節(jié)強(qiáng)直的患者其關(guān)節(jié)周圍肌肉，韌帶等長(zhǎng)期處于粘連廢用狀態(tài)，功能活動(dòng)大大降低，Roychoudhury等［1］認(rèn)為，主要的治療是外科手術(shù)，輔以術(shù)后張口訓(xùn)練對(duì)于維持手術(shù)后的長(zhǎng)期效果至關(guān)重要。因此，要獲得良好的手術(shù)效果，不僅要有優(yōu)良的手術(shù)操作，同時(shí)也要有滿意的術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練和護(hù)理措施。合適而有針對(duì)性的康復(fù)訓(xùn)練和護(hù)理措施可以增進(jìn)局部血液循環(huán)，促進(jìn)創(chuàng)傷所致的水腫或血腫的消退，及時(shí)恢復(fù)患者張口的正常生理功能。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 2001—2010年上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院口腔頜面外科關(guān)節(jié)組收治的創(chuàng)傷性顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直患者36例(47側(cè))，其中11例為雙側(cè)，25例為單側(cè)，男19例，女17例;年齡3～72歲，平均年齡17歲;根據(jù)患者張口時(shí)上下中切牙切緣之間的距離分類，臨床上將張口受限分4度:輕度(2～2.5 cm)、中度(1～2.0 cm)、重度(＜1 cm)及完全性張口受限［2］。36例患者中，輕度4例，中度10例，重度16例，完全不能張口6例。

1.2 手術(shù)方法 36例患者均有內(nèi)側(cè)髁突殘留，手術(shù)方法為保留內(nèi)側(cè)移位髁突的外側(cè)成形術(shù)［3］。手術(shù)時(shí)間3 ～6 h，平均手術(shù)時(shí)間4.5 h。

2 張口功能訓(xùn)練

手術(shù)后采用被動(dòng)鍛煉，使關(guān)節(jié)周圍肌肉、韌帶松解，并同時(shí)進(jìn)行主動(dòng)鍛煉，使肌力進(jìn)一步恢復(fù)，防止術(shù)后關(guān)節(jié)腔內(nèi)粘連?？祻?fù)訓(xùn)練主要為教會(huì)患者簡(jiǎn)單的張口訓(xùn)練方法，以手法張口訓(xùn)練為主，注意被動(dòng)張口。方法是用拇指頂在上后牙的咬合面，示指頂在下前牙的咬合面進(jìn)行訓(xùn)練。術(shù)后1周開始，操作時(shí)間為飯前半小時(shí)，每次30 min，每天至少3次，持續(xù)6個(gè)月以上。告知患者自我評(píng)價(jià)以能豎立放入3指為優(yōu)(患者本人的食指、中指、無名指)。術(shù)后張口訓(xùn)練2～3個(gè)月后，如張口度無明顯改善應(yīng)及時(shí)就診。

3 結(jié)果

36例患者經(jīng)過康復(fù)訓(xùn)練，無張口受限30例，占83.3%，張口輕度受限6例，占16.7%，無中、重度張口受限。所有患者張口型滿意，隨訪時(shí)間6～96個(gè)月，平均24個(gè)月。

4 護(hù)理

4.1 心理護(hù)理 臨床護(hù)理中注意患者的心理康復(fù)護(hù)理，護(hù)士經(jīng)常主動(dòng)接觸患者、家屬，通過交談和觀察了解患者的心理問題，關(guān)注患者心理狀況。臨床上常遇到兩種不利于患者功能康復(fù)的心理狀態(tài)，一是患者謹(jǐn)慎小心，怕痛和出現(xiàn)意外而不敢活動(dòng)，擔(dān)心活動(dòng)后致手術(shù)失敗。二是患者急于求成，有較強(qiáng)的恢復(fù)肢體功能的欲望，不注意鍛煉方法而過早活動(dòng)及負(fù)重，鍛煉過度，超前并隨意活動(dòng)。這些都不利于康復(fù)措施的實(shí)施并易導(dǎo)致肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、骨折延遲愈合或再骨折等并發(fā)癥。

4.2 飲食護(hù)理 患者因各種原因致進(jìn)食受到一定的影響，可給予高蛋白、高脂肪、高熱量的流質(zhì)飲食，應(yīng)少量多餐補(bǔ)充足夠的維生素，保證出入平衡，提高患者的身體抵抗力，根據(jù)張口康復(fù)訓(xùn)練及張口度情況給予不同的飲食類型。不能進(jìn)食的患者給予鼻飼，對(duì)促進(jìn)傷口愈合和康復(fù)有重要的作用。

4.3 病情觀察 鍛煉過程中應(yīng)注意動(dòng)作緩慢柔和，活動(dòng)范圍由小到大;無論主動(dòng)開口鍛煉還是開口器被動(dòng)鍛煉都應(yīng)慎重，注意詢問患者的感受并觀察面色，嚴(yán)防再次骨折。密切觀察生命體征變化，切口有無感染、出血等情況，減輕傷口水腫及疼痛，保持功能位。觀察切口周圍皮膚顏色及傷口血液循環(huán)情況，同時(shí)還應(yīng)注意患者眼睛閉合有無障礙。在本組患者中，均未出現(xiàn)術(shù)后感染及閉眼障礙的并發(fā)癥。

4.4 康復(fù)指導(dǎo) 在康復(fù)護(hù)理中，護(hù)士要掌握相應(yīng)的功能康復(fù)知識(shí)，利于正確而有效地指導(dǎo)患者，在實(shí)施過程中要關(guān)心、體貼患者，幫助患者及家屬確立正確的康復(fù)意識(shí)，向患者及家屬介紹病情及預(yù)后，并結(jié)合臨床病歷，說明功能鍛煉的重要性，以獲得患者的信任和合作，幫助患者樹立信心，使患者積極配合功能鍛煉。每天的康復(fù)訓(xùn)練要保證數(shù)量，注意質(zhì)量，當(dāng)患者活動(dòng)次數(shù)過多，出現(xiàn)關(guān)節(jié)水腫和積液，要減少活動(dòng)次數(shù)，不做熱敷，特別注意運(yùn)動(dòng)的數(shù)量和質(zhì)量要適當(dāng)，復(fù)雜的、頻繁的、過度的運(yùn)動(dòng)并不能使患者的關(guān)節(jié)得到更好的康復(fù)，不恰當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，反而加重關(guān)節(jié)的損害和延長(zhǎng)恢復(fù)期。

4.4.1 康復(fù)訓(xùn)練原則 張口功能訓(xùn)練遵循的原則是指肌肉承受的負(fù)荷有兩種即前負(fù)荷和后負(fù)荷，后負(fù)荷能阻礙肌肉收縮時(shí)的長(zhǎng)度縮短，在有后負(fù)荷的情況下，肌肉開始收縮時(shí)張力增加而長(zhǎng)度不變，此為等長(zhǎng)收縮;而當(dāng)肌肉張力增加到等于或稍大于后負(fù)荷時(shí)，肌肉則表現(xiàn)出長(zhǎng)度縮短而張力不再增加，此稱等張收縮。等長(zhǎng)收縮利于機(jī)體維持姿勢(shì)，用手加力于頦部向下，而下頜保持閉合;等張收縮可移動(dòng)負(fù)荷作功，可在頜間彈性牽引下作開口運(yùn)動(dòng)［4］。

4.4.2 康復(fù)訓(xùn)練 功能鍛煉的實(shí)施原則必須強(qiáng)調(diào)循序漸進(jìn)，量力而行，被動(dòng)為主。早期功能訓(xùn)練主要是較小幅度的前伸、側(cè)方運(yùn)動(dòng)和開閉口運(yùn)動(dòng)練習(xí)，其活動(dòng)范圍可隨時(shí)調(diào)整并逐步增加，速度宜緩慢、均勻，易被患者接受［5］。中后期患者體力已有所恢復(fù)，訓(xùn)練方法以主動(dòng)和抗阻力對(duì)抗訓(xùn)練為主，包括張口器練習(xí)、頜面肌生理功能訓(xùn)練等，以軟化瘢痕，促進(jìn)面部肌肉功能恢復(fù)。

4.4.3 健康教育及保健措施 由于顳下頜關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練方法的獨(dú)特性，護(hù)理人員必須向患者及家屬講明張口訓(xùn)練的重要性和正確的訓(xùn)練方法，使患者認(rèn)識(shí)到只有進(jìn)行張口訓(xùn)練才能保證手術(shù)效果，使其能主動(dòng)配合。護(hù)士進(jìn)行出院指導(dǎo)時(shí)，強(qiáng)調(diào)張口訓(xùn)練必須持之以恒，并按時(shí)到醫(yī)院復(fù)查;對(duì)年齡幼小，不能自己進(jìn)行張口訓(xùn)練的患者，請(qǐng)家長(zhǎng)幫助進(jìn)行?？祻?fù)治療過程中嚴(yán)密觀察患者病情，對(duì)于效果不理想患者，分析原因及時(shí)進(jìn)行處理。護(hù)理上耐心、細(xì)致指導(dǎo)患者張口訓(xùn)練方法，消除患者術(shù)后急于求成的思想，特別是老年患者，由于其特殊的生理功能，康復(fù)過程中給予更多的耐心指導(dǎo)。避免過度大張口，咀嚼過硬食物。改變偏側(cè)咀嚼習(xí)慣，注意關(guān)節(jié)區(qū)的保暖，有牙齒缺失盡早修復(fù)，注意勞逸結(jié)合，保持心情愉快，不要過分壓抑，改正平時(shí)及緊張時(shí)咬牙的不良習(xí)慣。

5 小結(jié)

術(shù)后的張口功能康復(fù)訓(xùn)練對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直患者的預(yù)后起著重要的作用，可以有效改善患者的張口度及咀嚼功能。教給患者進(jìn)行有規(guī)律地張口、閉口運(yùn)動(dòng)，輔以前伸及側(cè)拉、后縮運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)由小幅度逐漸加大，使張口度逐漸增大。張口功能康復(fù)訓(xùn)練的效果評(píng)價(jià)指標(biāo)為開口度達(dá)到并維持≥3 cm，張口自如，咀嚼功能恢復(fù)較好，無明顯的關(guān)節(jié)彈響、疼痛等并發(fā)癥，達(dá)到以上4個(gè)標(biāo)準(zhǔn)者效果為佳。外側(cè)成型術(shù)后患者，由于下頜骨連續(xù)保持完整，術(shù)后1周即可進(jìn)行，這對(duì)功能恢復(fù)和避免復(fù)發(fā)十分有利。開始讓患者逐漸進(jìn)行張口訓(xùn)練，由小到大，因?yàn)橐骖櫣怯线^程，應(yīng)由完全制動(dòng)到動(dòng)靜結(jié)合，再過渡到積極的功能訓(xùn)練，一般堅(jiān)持6個(gè)月以上。正確進(jìn)行張口訓(xùn)練有助于患者盡早恢復(fù)開口度，能較大程度地減少張口受限及關(guān)節(jié)強(qiáng)直復(fù)發(fā)。

［1］Roychoudhury A，Parkash H，Trikha A.Functional restoration by gap arthroplasty in temporomandibular joint ankylosis:a report of 50 cases［J］.Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod，1999，87(2):166-169.

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