王文勝，王英杰，王連芹，宋純彥，王建民，劉 科

（1.河北省邢臺(tái)市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)一科，河北邢臺(tái)054000；2.河北省邯鄲市第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)三科，河北邯鄲056000）

·病例報(bào)告·

支架成形術(shù)治療大腦中動(dòng)脈狹窄2例

王文勝1，王英杰2，王連芹1，宋純彥1，王建民1，劉 科1

（1.河北省邢臺(tái)市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)一科，河北邢臺(tái)054000；2.河北省邯鄲市第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)三科，河北邯鄲056000）

梗塞，大腦中動(dòng)脈；支架；治療

例1，女性，33歲，主因左側(cè)肢體無(wú)力1d入院，癥狀以左下肢為重，癥狀進(jìn)行性加重。既往于6個(gè)月前、4個(gè)月前出現(xiàn)相似癥狀，經(jīng)頭CT診斷為右基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗死，住院治愈，無(wú)后遺癥；無(wú)高血壓、心臟病、糖尿病等病史。查體：左側(cè)中樞性面舌癱，左上肢肌力4級(jí)，左下肢肌力3級(jí)，左Babinski's征（+）。頭CT示右基底節(jié)區(qū)多發(fā)性腔隙性腦梗死。腦血管造影示：右側(cè)大腦中動(dòng)脈M1重度狹窄。

例2，女性，59歲，主因間斷性左側(cè)肢體無(wú)力50d入院，癥狀以左側(cè)肢體麻木無(wú)力為主伴頭暈，癥狀持續(xù)約數(shù)分鐘緩解，曾每天發(fā)作3～5次，口服阿司匹林100mg/d，氯吡格雷50mg/d后發(fā)作次數(shù)減少，數(shù)天發(fā)作1次。既往體健。查體未發(fā)現(xiàn)定位體征。頭CT血管成像示：右側(cè)大腦中動(dòng)脈M1重度狹窄。

2例均在經(jīng)患者及家屬同意后，完善各項(xiàng)術(shù)前常規(guī)檢查，確認(rèn)無(wú)嚴(yán)重心肝腎功能異常，無(wú)凝血功能異常。術(shù)前至少7d前起口服阿司匹林100mg/d，氯吡格雷50mg/d；全麻下Seldinger法穿刺股動(dòng)脈，置6F動(dòng)脈鞘，術(shù)中首先按100U/kg于動(dòng)脈內(nèi)注入肝素實(shí)現(xiàn)全身肝素化，以后每小時(shí)靜脈注射肝素1 000U；先行造影以再次明確狹窄的部位和最狹窄處直徑、長(zhǎng)度以及缺血區(qū)的側(cè)支循環(huán)供血情況。置入6F導(dǎo)引導(dǎo)管，根據(jù)造影測(cè)量的結(jié)果，選擇合適大小的球囊擴(kuò)張支架。路徑圖指導(dǎo)下將微導(dǎo)絲的頭端進(jìn)入大腦中動(dòng)脈遠(yuǎn)端，在導(dǎo)絲導(dǎo)引下將支架送達(dá)狹窄部位，準(zhǔn)確定位后釋放支架，回撤球囊、導(dǎo)絲后造影，觀察糾正狹窄情況及遠(yuǎn)端供血，拔鞘后2h開(kāi)始給予低分子肝素鈣5 000U/12h，3d后5 000U/24h，共5d，術(shù)后口服阿司匹林100mg/d，氯吡格雷50mg/d半年。術(shù)后隨訪12個(gè)月，患者正常。

討 論大腦中動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的大面積腦梗死是常見(jiàn)的危重型腦梗死類(lèi)型。大腦中動(dòng)脈狹窄（middle cerebral artery stenosis，MCAS）是大腦中動(dòng)脈閉塞的主要病理生理基礎(chǔ)病變。隨著經(jīng)顱多普勒、核磁血管成像、CT血管成像及腦血管造影等血管檢查技術(shù)的發(fā)展，人們對(duì)MCAS的認(rèn)識(shí)越來(lái)越深入。支架成形術(shù)治療MCAS的技術(shù)越來(lái)越成熟。目前，MCAS是可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)并有效治療的疾病。MCAS可以表現(xiàn)為前循環(huán)腦梗死、腔隙性腦梗死或短暫性腦缺血發(fā)作，少數(shù)引起大腦中動(dòng)脈主干供血區(qū)完全梗死［1］。本文所述2例中1例表現(xiàn)為半年內(nèi)反復(fù)3次的內(nèi)囊紋狀體腔隙性梗死，考慮其發(fā)病機(jī)制與粥樣硬化斑塊或繼發(fā)血栓堵塞豆紋動(dòng)脈入口有關(guān)。另1例表現(xiàn)為頻繁的短暫性腦缺血發(fā)作，其機(jī)制可能與MCAS導(dǎo)致大腦中動(dòng)脈支配的腦功能區(qū)嚴(yán)重缺血，從而表現(xiàn)出相應(yīng)的神經(jīng)功能缺損有關(guān)。部分患者僅表現(xiàn)為頭暈、頭痛，甚至沒(méi)有臨床癥狀，這部分患者在沒(méi)有行血管檢查時(shí)很容易漏診［2］。由于高風(fēng)險(xiǎn)性和高再狹窄率，大腦中動(dòng)脈支架成形術(shù)的推廣一直存在爭(zhēng)議［3］。大腦中動(dòng)脈支架成形術(shù)存在血管痙攣、血管破裂、急性血栓形成、穿通支閉塞、高灌注綜合征及再狹窄等并發(fā)癥［4］。操作熟練、輕柔、迅速，正確選擇支架的尺寸及球囊壓力，正確指導(dǎo)術(shù)前術(shù)后用藥可大大減少并發(fā)癥［5］。

總之，對(duì)MCAS應(yīng)有更多的認(rèn)識(shí)，對(duì)可疑患者及時(shí)行血管檢查明確MCAS的診斷，對(duì)合適的MCAS患者行支架成形術(shù)，可有效地治療MCAS。

［1］OLDAG A，GOERTLER M，BERTZ AK，et al.Assessment of cortical hemodynamics by multichannel near-infrared spectroscopy in steno-occlusive disease of themiddle cerebralartery［J］.Stroke，2012，43（11）：2980-2985.

［2］ARKUSZEWSKIM，TARGOSZ-GAJNIAK M，SWIAT M，et al. Acute intracranial in-stent thrombosis after angioplasty of middle cerebral artery symptomatic stenosis：a case report［J］. Neurologist，2012，18（5）：290-295.

［3］GUO ZN，YANG G，ZHANG HL，et al.Hyperperfusion secondary tomiddle cerebral artery stenting［J］.Can JNeurol Sci，2012，39（3）：383-384.

［4］ABE A，UEDA T，UEDA M，et al.Symptomatic middle cerebral artery stenosis treated by percutaneous transluminal angioplasty：improvement of cerebrovascular reserves［J］.Interv Neuroradiol，2012，18（2）：213-220.

［5］姜衛(wèi)建，杜彬，王擁軍，等.癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的造影分型與支架成形術(shù)［J］.中華內(nèi)科雜志，2003，42（8）：545-549.

（本文編輯：趙麗潔）

R743

C

1007-3205（2013）06-0638-03

2012-11-08；

2012-11-26

王文勝（1970-），男，河北南宮人，河北省邢臺(tái)市人民醫(yī)院副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，從事腦血管病介入治療及癡呆機(jī)制研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.06.007