倪春明 何華平 蔡美華 嚴(yán)曉萍

（上海市浦東新區(qū)蘆潮港社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 201308）

糖尿病是以高血糖為特征的慢性、全身性代謝性疾病[1]。近年來(lái)我國(guó)糖尿病患病率呈明顯上升趨勢(shì)，糖尿病患者已達(dá)9 240萬(wàn)人，是全球糖尿病患者最多的國(guó)家。糖尿病引起的各類并發(fā)癥，不僅給患者本人，也給社會(huì)和家庭帶來(lái)了沉重的經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)[2]。成為繼心血管疾病和腫瘤之后的第三號(hào)“殺手”[3]。

蘆潮港社區(qū)城鎮(zhèn)化已近10年，隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展和生活方式的改變，糖尿病呈現(xiàn)逐年增多的趨勢(shì)，做好社區(qū)糖尿病防控工作刻不容緩。為此我們于2012年5-11月在社區(qū)探索糖尿病綜合干預(yù)，經(jīng)過(guò)6個(gè)月的實(shí)踐取得了初步成效，結(jié)果如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

2012年5月本社區(qū)門(mén)診數(shù)據(jù)庫(kù)中的糖尿病患者，按順序編號(hào)后采用數(shù)字表法抽取200名患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①本社區(qū)常住居民，納入本中心慢性病管理；②年齡＞35歲；③符合《中國(guó)糖尿病防治指南（2010版）》2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)二級(jí)以上醫(yī)院明確診斷；④無(wú)嚴(yán)重心、腦、腎、眼底并發(fā)癥和惡性腫瘤；⑤知情同意，堅(jiān)持進(jìn)行全程干預(yù)治療。200例對(duì)象中男63例，女137例，年齡42～89歲，平均為（66.8±9.8）歲；病程1～30年；伴發(fā)的其他代謝疾?。貉惓?1，高血壓25人，同時(shí)伴有血脂異常及高血壓16人。

1.2 方法

1.2.1 建立糖尿病健康檔案

完整的健康檔案可提高社區(qū)衛(wèi)生的管理效率[4]。所有患者的健康檔案中增加糖尿病專頁(yè)。健康檔案的內(nèi)容主要包含：患者的一般情況、家族史、生活習(xí)慣、發(fā)病時(shí)間、診斷時(shí)間、治療情況、血糖檢測(cè)和控制情況、并發(fā)癥等。資料錄入數(shù)據(jù)庫(kù)，實(shí)行計(jì)算機(jī)動(dòng)態(tài)管理。

1.2.2 健康教育與心理治療

每2～3月舉辦1次健康教育，內(nèi)容包括：糖尿病的誘因和診斷標(biāo)準(zhǔn)、飲食控制和運(yùn)動(dòng)計(jì)劃的制訂、血糖監(jiān)測(cè)的方法和頻率、低血糖的識(shí)別及處理措施、急性慢性并發(fā)癥的篩查和預(yù)防措施等。充分利用社區(qū)黑板報(bào)、櫥窗、廣播等傳播糖尿病防治知識(shí)，制作發(fā)放糖尿病健康知識(shí)手冊(cè)，建立糖尿病自我管理小組，開(kāi)展糖尿病群組管理。建立談心室，進(jìn)行心理疏導(dǎo)，克服緊張、焦慮情緒，消除失望、悲觀和抑郁情緒。

1.2.3 飲食和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)

根據(jù)患者實(shí)際情況確定每日熱卡的攝入量，根據(jù)食品交換份法為糖尿病患者設(shè)計(jì)營(yíng)養(yǎng)食譜。督促患者限酒限鹽，隨訪體重的變化。

運(yùn)動(dòng)有助于改善胰島素的敏感性，保持正常體重。鼓勵(lì)并指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)鍛煉，可采取散步、快走、打太極拳、慢跑、騎車(chē)等，每周運(yùn)動(dòng)≥3次，每次≥30 min，以微汗、不累為度，做到持之以恒。運(yùn)動(dòng)在飯后1 h為宜，以避免發(fā)生低血糖。

1.2.4 合理用藥指導(dǎo)

糖尿病的治療包括降糖、降壓、調(diào)脂和降低血液黏稠度等多方面的綜合治療，堅(jiān)持個(gè)體化原則，根據(jù)患者的血糖、血脂生化指標(biāo)，定期調(diào)整藥物劑量及種類。為了有效控制血糖水平及預(yù)防急慢性并發(fā)癥，指導(dǎo)患者長(zhǎng)期堅(jiān)持規(guī)范合理的藥物治療，對(duì)于一些口服降糖藥物難于控制的病例則改用胰島素治療。

1.2.5 定期監(jiān)測(cè)血糖

通過(guò)健康教育提高患者對(duì)血糖監(jiān)測(cè)重要性的認(rèn)識(shí)，一般患者每月測(cè)1次空腹血糖；每3個(gè)月測(cè)1次糖化血紅蛋白。病情變化增加血糖監(jiān)測(cè)頻率和次數(shù)，所有指標(biāo)做好詳細(xì)記錄。

1.3 觀察項(xiàng)目

采取自身前后對(duì)照的方法，以調(diào)查問(wèn)卷和生化檢查的形式觀察社區(qū)綜合防治6個(gè)月前后各項(xiàng)指標(biāo)的變化，評(píng)估指標(biāo)包括：糖尿病知識(shí)知曉率、合理飲食率、堅(jiān)持鍛練率、按時(shí)服藥率，血糖定期監(jiān)測(cè)率以及空腹血糖(FBG）、餐后2 h血糖(2hPBG），糖化血紅蛋白（HbA1c），空腹血糖、甘油三酯(TG）、總膽固醇(TC）、三酰甘油(TG）、收縮壓(SBP）、舒張壓(DBP）、體重指數(shù)（BMI）。

糖尿病知識(shí)知曉率采用問(wèn)卷調(diào)查，共20道是非題，答對(duì)16道以上為“知曉”。合理飲食率、堅(jiān)持鍛煉率、按時(shí)服藥率，血糖定期檢測(cè)率參照《中國(guó)糖尿病防治指南（2010版）》，符合指南基本要求為“達(dá)標(biāo)”。吸煙、飲酒有其中之一的人數(shù)與總?cè)藬?shù)的比為吸煙飲酒率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 18.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

經(jīng)過(guò)6個(gè)月的社區(qū)綜合干預(yù)，糖尿病患者的糖尿病知識(shí)知曉率，飲食控制率，堅(jiān)持鍛練率，按時(shí)服藥率，血糖定期檢測(cè)率，HbA1C達(dá)標(biāo)率，均較干預(yù)前有明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；但吸煙飲酒率變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表1）。

表1 綜合防治前后行為指標(biāo)比較 n(%）

干預(yù)后患者空腹血糖，餐后2 h血糖，糖化血紅蛋白，總膽固醇和甘油三酯，收縮壓和舒張壓等較干預(yù)前有降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），但體重指數(shù)變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表2）。

3 討論

糖尿病是一種慢性終生性疾病，一旦確診后絕大多數(shù)患者需要長(zhǎng)期進(jìn)行治療，國(guó)內(nèi)外[5-7]研究表明，糖尿病的治療有效程度和并發(fā)癥的發(fā)生情況取決于血糖濃度的控制。開(kāi)展有效的糖尿病社區(qū)綜合防治能明顯提高血糖的控制率，措施包括：健康教育及心理輔導(dǎo)、飲食控制、運(yùn)動(dòng)療法、降糖藥物治療和自我監(jiān)測(cè)等五個(gè)方面，它改變了以往單一藥物治療的概念，對(duì)提高居民的整體健康水平，控制糖尿病及并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展意義重大。

表2 綜合防治前后檢測(cè)數(shù)據(jù)變化 (±s）

表2 綜合防治前后檢測(cè)數(shù)據(jù)變化 (±s）

項(xiàng)目 干預(yù)前 干預(yù)后 T P FBG（mmol/L） 8.21±1.89 6.58±1.14 14.28＜0.01 2 hPBG（mmol/L） 11.20±2.34 9.45±1.66 12.56＜0.01 HbA1c（%） 7.43±1.02 6.70±0.59 12.78 ＜0.01 TC（mmol/L） 5.53±0.91 5.28±0.77 5.99 ＜0.01 TG（mmol/L） 1.64±0.4 1.49±0.35 8.91 ＜0.01 BMI 25.35±3.34 25.44±2.63 -0.550.583 SP（mmHg） 133.00±9.55129.00±8.25 5.41 ＜ 0.01 BP（mmHg） 82.00±5.27 80.00±5.12 4.64 ＜ 0.01

在社區(qū)綜合干預(yù)過(guò)程中，我們運(yùn)用糖尿病治療五駕馬車(chē)，通過(guò)定期的糖尿病健康宣教，明顯提高了患者的糖尿病知識(shí)知曉率及治療的依從性，使患者保持積極向上的心態(tài)，消除心理因素對(duì)血糖變化的影響[8]。合理飲食教育注重個(gè)性化方案的制訂，要求控制總熱量，采用低脂低糖飲食，改變不良生活習(xí)慣。通過(guò)適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)治療，改善患者的心肺功能，提高組織對(duì)胰島素的敏感性，增強(qiáng)葡萄糖的利用。藥物方面要求患者遵循治療方案進(jìn)行規(guī)范用藥，定期檢測(cè)血糖變化，合理調(diào)整藥物品種，必要時(shí)加用胰島素以達(dá)到快速控制血糖的目的。

干預(yù)結(jié)果顯示，患者雖經(jīng)指導(dǎo)合理飲食及堅(jiān)持鍛練，但體重指數(shù)沒(méi)有變化，考慮與一部分患者使用胰島素增加體重及運(yùn)動(dòng)量不足有關(guān)；其次，干預(yù)前后糖尿病患者戒煙控酒的人數(shù)變化不大，主要是受人際交往、民俗習(xí)慣的影響，當(dāng)然與干預(yù)時(shí)間較短也有一定關(guān)系。如社區(qū)家庭醫(yī)生能給予長(zhǎng)期、綜合、連續(xù)的健康管理，對(duì)糾正不良生活行為方式也許更有效。

綜上所述，糖尿病的社區(qū)綜合防治在2型糖尿病的治療中起著非常重要的作用，能提高患者治療依從性，顯著提高患者的血糖及HbA1c達(dá)標(biāo)率，豐富患者的保健知識(shí)、培養(yǎng)樂(lè)觀心態(tài)，降低糖尿病患者的病死率，減輕或降低糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生，提升患者的生活質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

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