謝晟潔

（上海市長寧區(qū)北新涇街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 200335）

全科團隊是以全科醫(yī)生為核心，其他醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)務(wù)社工配合，共同為社區(qū)居民提供綜合、連續(xù)、協(xié)調(diào)的健康照顧，在社區(qū)開展基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)的工作團隊[1]。本研究通過對北新涇街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的3個全科團隊2012年人員組成、服務(wù)內(nèi)容及工作數(shù)量的調(diào)查，為全科團隊有針對性的提供健康管理服務(wù)提供依據(jù)。

1 對象與方法

對象為2012年1月1日-2012年12月31日來自上海市北新涇街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的3個全科服務(wù)團隊。采用問卷調(diào)查、定性訪談及資料分析相結(jié)合的方法。自制問卷，內(nèi)容包括全科服務(wù)團隊的人員構(gòu)成，服務(wù)功能和服務(wù)形式。定量資料來源于北新涇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2012年的衛(wèi)生及人事統(tǒng)計報表，包括服務(wù)人數(shù)、基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)的數(shù)量。

采用Excel 2007建立數(shù)據(jù)庫，SPSS 11.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理。

2 結(jié)果

2.1 全科團隊人員的構(gòu)成與工作職責(zé)

全科服務(wù)團隊由全科醫(yī)生、社區(qū)護士與公共衛(wèi)生醫(yī)師組成，每個團隊成員7～8人，其中全科醫(yī)師3～4人，承擔(dān)門診、家庭病床、健康教育及康復(fù)指導(dǎo)等工作；社區(qū)護士2人，主要承擔(dān)社區(qū)護理、上門服務(wù)、特殊人群照顧等工作；公共衛(wèi)生醫(yī)師2人，主要承擔(dān)傳染病管理、計劃免疫通知、產(chǎn)后訪視、精神病管理等工作[2]。

2.2 全科團隊服務(wù)人群

北新涇街道共有12個居委會，按地域分為3個片，3支全科團隊分別對應(yīng)一片，每個團隊服務(wù)居民1.3～1.5萬人，約3～4個居委，服務(wù)對象包括常住居民和流動人員(表1）。

2.3 全科團隊服務(wù)內(nèi)容及工作量

2.3.1 基本醫(yī)療服務(wù)

目前全科團隊的基本醫(yī)療服務(wù)包括：社區(qū)門診、測血壓和血糖、靜脈點滴、康復(fù)指導(dǎo)、健康咨詢、肌肉注射、家庭病床出診7項，每次出診時間約35 min(表2）。

表1 全科服務(wù)團隊服務(wù)對象資料（人）

表2 全科團隊每月基本醫(yī)療工作量（人次/月）

2.3.2 基本公共衛(wèi)生服務(wù)

全科團隊提供的基本公共衛(wèi)生服務(wù)，包括健康檔案建立、慢性病管理、健康教育、傳染病隨訪、婦幼保健和重點人群管理等。每個全科服務(wù)團隊年均管理慢性病11497人次(表3），衛(wèi)生宣教黑板報每半個月更換1次，健康講座每月1次。為社區(qū)131名離休干部、611位殘疾人、345位孤老及低收入人群提供每月1次的家庭保健服務(wù)[3]。

表3 2012年全科團隊慢病管理人次（人次/年）

2.3.3 中醫(yī)適宜技術(shù)服務(wù)

每支全科服務(wù)團隊都開展中醫(yī)適宜技術(shù)服務(wù)，包括針灸、推拿、拔罐、熱敷、理療等，為亞健康人群進行中醫(yī)體質(zhì)辯識，推廣中醫(yī)拳操鍛煉，60.0%的患者每季度至少接受1次以上的中醫(yī)藥適宜技術(shù)服務(wù)（表4）。

3 討論

3.1 全科團隊較好地滿足了居民的基本醫(yī)療需求

表4 全科服務(wù)團隊中醫(yī)適宜技術(shù)服務(wù)工作量（人次/月）

北新涇街道總面積2.1平方公里，社區(qū)共有常住居民44158人。共設(shè)3個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，居民步行15min就能得到便捷的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。每個全科服務(wù)團隊平均服務(wù)1.4萬人，基本醫(yī)療服務(wù)月均3199人次，每個居民月均服務(wù)0.2次。北新涇社區(qū)慢性病患者共6012人，納入社區(qū)慢性病管理5723人，占慢性病總?cè)藬?shù)的95.0%。家庭病床月均查床112人次，每個衛(wèi)生服務(wù)站都開展中醫(yī)適宜技術(shù)服務(wù)，為社區(qū)高齡老人、貧困人群、殘疾人提供免費上門服務(wù)?；緦崿F(xiàn)了居民常見病、多發(fā)病首診在社區(qū)的目標(biāo)，方便老年人居家養(yǎng)老康復(fù)，一定程度上解決了患者就醫(yī)難的問題。

3.2 全科團隊實現(xiàn)了從疾病向健康目標(biāo)轉(zhuǎn)移

隨著區(qū)域衛(wèi)生信息管理系統(tǒng)建設(shè)的不斷深入，社區(qū)慢性病健康管理已經(jīng)全部實行了信息化管理，慢性病患者的健康檔案建檔率為100.0%，60歲以上老年人建檔率為85.0%。通過社區(qū)健康教育，居民慢性病防治的知曉率超過90.0%，高血壓管理率為78.9%，糖尿病管理率為89.0%、腫瘤患者管理率為94.0%。公共衛(wèi)生服務(wù)從以前的單純疾病管理逐步轉(zhuǎn)向居民健康素養(yǎng)的提高，通過社區(qū)健康促進活動的開展，居民飲食追求科學(xué)合理，運動鍛煉講究持之以恒，心理情緒更加淡定寬容。隨著健康自我管理小組活動的普及，越來越多的居民主動參與健康社區(qū)建設(shè)，對提高生命質(zhì)量起到了積極的作用。

3.3 全科團隊向家庭醫(yī)生制服務(wù)轉(zhuǎn)變是必然趨勢

家庭醫(yī)生制度是以全科醫(yī)生為主要載體、社區(qū)為范圍、家庭為單位、全面健康管理為目標(biāo)，通過契約服務(wù)的形式，為家庭及其每個成員提供連續(xù)、安全、有效、適宜的綜合醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和健康管理的模式[4]。家庭醫(yī)生通過與居民簽約，實行首診制度，按照人頭預(yù)付服務(wù)經(jīng)費等方式，從機制上成為服務(wù)對象健康和衛(wèi)生經(jīng)費的“雙重守門人”，規(guī)范了衛(wèi)生資源的合理利用，有效的降低了醫(yī)療費用，大幅的改善了全民健康狀況，滿足了居民的個性化健康需求。因此，家庭醫(yī)生制服務(wù)是全科團隊服務(wù)的深化，是開展基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)的有效載體，在全科團隊基礎(chǔ)上，建立家庭醫(yī)生制服務(wù)將是今后發(fā)展的方向。

參考文獻

[1]戴玉華.全國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和全科醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)交流簡況[J].中華醫(yī)學(xué)雜志, 2000, 80(2）: 97．

[2]王春香, 楊穎, 來彩芬, 等.責(zé)任醫(yī)生團隊在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的作用調(diào)查[J].浙江預(yù)防醫(yī)學(xué), 2007, 19(7）: 73-74.

[3]傅蓓莉, 金榮.全科團隊服務(wù)對腦卒中患者社區(qū)康復(fù)作用探索[J].健康教育與健康促進, 2007, 2(1）: 61-62, 64.

[4]鮑勇, 杜學(xué)禮, 張安, 等.基于社區(qū)健康管理的上海市家庭醫(yī)生制度發(fā)展戰(zhàn)略與策略[J].上海醫(yī)藥, 2012, 33(12）:12-16.