覃振華，黎作為（廣東省高州市人民醫(yī)院，廣東 高州 525200）

復(fù)雜性眼外傷常伴有角鞏膜穿通傷、外傷性白內(nèi)障、晶狀體脫位、玻璃體出血、球內(nèi)異物及眼內(nèi)感染等合并癥，若不及時(shí)處理，后期可發(fā)生外傷性增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變（PVR），最后導(dǎo)致失明、眼球萎縮及眼球喪失的后果，治療非常困難[1-2]。因此，早期正確及時(shí)的診斷和治療，對(duì)挽救和恢復(fù)視功能非常重要。近年來(lái)，隨著玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)（VRS）的發(fā)展，對(duì)復(fù)雜性眼外傷的救治已有了極大的改觀，以往被認(rèn)為是無(wú)法挽救的眼外傷，現(xiàn)在經(jīng)過(guò)初期縫合和二期玻璃體視網(wǎng)膜重建術(shù)的開(kāi)展，能夠?yàn)榛颊弑Ａ粞矍蚝突謴?fù)一定的視力。玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)（VRS）包括徹底切除機(jī)化條索、剝膜、松解性視網(wǎng)膜切開(kāi)、過(guò)氟化碳液體和硅油填充、內(nèi)窺鏡等技術(shù)，使手術(shù)成功率有了顯著提高，明顯改善了患者的生活質(zhì)量[3]?，F(xiàn)將眼科2008年1月～2012年5月所收治的74例復(fù)雜性眼外傷，行玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)治療后的療效報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：將我院眼科2008年1月～2012年5月所收治的74例復(fù)雜性眼外傷患者做回顧性分析，男48例，女26例，年齡5～56歲，平均（32±4.21）歲。眼球壁傷口均在本院或外院行一期清創(chuàng)縫合等理。玻璃體手術(shù)距受傷時(shí)間：7 d以內(nèi)者35例，7～14 d 23例，15～21 d 12例，1～3個(gè)月3例，3個(gè)月以上者1例。術(shù)前行眼科常規(guī)檢查，以及眼部CT和超聲定位。

1.2 手術(shù)方法：采用標(biāo)準(zhǔn)三通道睫狀體平坦部玻璃體切除術(shù)。手術(shù)在蔡司手術(shù)顯微鏡下進(jìn)行，使用美國(guó)博士倫玻璃體切割機(jī)手術(shù)系統(tǒng)。手術(shù)要點(diǎn)：①全玻璃體的摘除，如有晶狀體混濁或脫位，則先行晶狀體摘除或后路的晶狀體切除（或超聲粉碎）術(shù)，后者術(shù)中盡量保留前囊。然后切除中央部玻璃體，看清后極部視網(wǎng)膜后，再切除周邊部玻璃體。手術(shù)過(guò)程中要仔細(xì)切除視網(wǎng)膜表面尤其是周邊部玻璃體牽拉條索和積血，術(shù)中盡量剝離切除視網(wǎng)膜前增殖膜，解除視網(wǎng)膜的牽拉；②對(duì)眼內(nèi)異物的摘除，眼內(nèi)異物患者應(yīng)爭(zhēng)取盡早施行玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)，異物取出手術(shù)操作視具體情況而定，異物在眼內(nèi)存留時(shí)間越長(zhǎng)，對(duì)眼組織損傷越大。對(duì)于眼內(nèi)異物，先將異物周?chē)臋C(jī)化包裹切除，剝出異物后再用眼內(nèi)鑷直視下夾取。對(duì)視網(wǎng)膜前異物應(yīng)盡量先用眼內(nèi)剪剪斷增殖牽拉物并切除增殖膜，使異物游離后取出。在治療過(guò)程中要注意處理，復(fù)雜性眼外傷的合并癥，以免影響治療效果，及臨床療效的觀察。

1.3 觀察指標(biāo)：①統(tǒng)計(jì)術(shù)后療效；②比較經(jīng)玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)治療后，患者視力變化情況。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 療效評(píng)判[4]：依據(jù)Ryam和Allen的標(biāo)準(zhǔn)將治療效果分級(jí)：治療效果分為功能痊愈：視力提高2行或以上或術(shù)前視力光感術(shù)后視力提高至0.025以上；解剖痊愈，屈光間質(zhì)透明，視網(wǎng)膜解剖復(fù)位，眼球重建成功，而視力未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)或嬰幼兒視力檢查不合格者；未愈，術(shù)后視力未改善或更差，屈光間質(zhì)仍混濁或眼球結(jié)構(gòu)重建失敗及眼球萎縮者。

1.4.2 視力指標(biāo)[5]：光感指在暗室中，遮擋另一眼，在5 m處手電照射被檢眼并縮短光照距離，直到患眼感光并記錄距離，小于1 m者為陽(yáng)性；手動(dòng)指測(cè)試者手掌由遠(yuǎn)處逐漸移近，直到能識(shí)別時(shí)記錄距離，小于10 cm者為陽(yáng)性；指數(shù)指測(cè)試者伸出不同數(shù)目的手指，由1 m處移近患者，能辨認(rèn)時(shí)，記錄距離，小于10 cm者為陽(yáng)性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者術(shù)后療效評(píng)價(jià)：術(shù)后功能痊愈56例（76.0%），解剖痊愈10例（13.5%），未痊愈8例（10.5%）。說(shuō)明玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)對(duì)復(fù)雜性眼外傷的治療有效。其中，傷后小于7 d患者組功能痊愈率與其他組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說(shuō)明傷后是否盡早行手術(shù)治療，對(duì)于預(yù)后有極大影響。治療效果評(píng)價(jià)見(jiàn)表1。

表1 74例患者行玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)后治療效果評(píng)價(jià)[例（%）]

2.2 74例患者術(shù)前與術(shù)后視力變化比較：患者術(shù)后視力處于0.01～1.0范圍內(nèi)人數(shù)較術(shù)前相比，大大增加。表明經(jīng)手術(shù)后患者視力顯著優(yōu)于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表2。

表2 74例患者術(shù)前與術(shù)后視力變化比較（例）

2.3 并發(fā)癥

2.3.1 術(shù)中并發(fā)癥：2眼術(shù)中出血，采用電凝止血或加壓止血后出血停止，不影響手術(shù)進(jìn)行；3眼在切除視網(wǎng)膜前膜或剝膜時(shí)發(fā)生醫(yī)源性裂孔，可行眼內(nèi)電凝，氣液交換，不影響視網(wǎng)膜復(fù)位。2.3.2 術(shù)后并發(fā)癥：視網(wǎng)膜脫離3眼，根據(jù)病程行惰性氣體或硅油充填后視網(wǎng)膜成功復(fù)位；復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離2眼，經(jīng)二次手術(shù)后視網(wǎng)膜復(fù)位1眼；玻璃體腔滲血5眼，經(jīng)藥物治療后出血均于1周內(nèi)吸收完全；眼內(nèi)壓升高2眼，經(jīng)降眼壓藥物治療后恢復(fù)正常；晶體后囊氣性混濁4眼，其中2眼于氣體吸收后混濁消退。

3 討論

復(fù)雜性眼外傷除可引起局部組織的直接損傷外，還可間接引起眼內(nèi)組織的損傷，導(dǎo)致外傷性眼內(nèi)炎，如伴有角鞏膜、虹膜、晶狀體等損傷。若不及時(shí)處理，后期可發(fā)生外傷性增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變（PVR），最終導(dǎo)致失明、眼球萎縮及眼球喪失無(wú)法挽救的后果[6]。對(duì)于復(fù)雜性眼外傷，傳統(tǒng)的手術(shù)方式往往需要多次手術(shù)治療，視力才有所改善。而相比之下，玻璃體切割手術(shù)有一下的特點(diǎn)：①去除積血，恢復(fù)光學(xué)通路；②可直視下取物，避免對(duì)其他組織的損傷；③除去了纖維細(xì)胞的支架組織，有效防止了牽拉性視網(wǎng)膜脫離的形成。近年來(lái)，隨著玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)（VRS）的發(fā)展，大大提高了復(fù)雜性眼外傷手術(shù)成功率，挽救和恢復(fù)了患者的視功能。

在玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)中，全玻璃體切除是手術(shù)成功的重要步驟，其次就是眼內(nèi)異物的摘除應(yīng)盡早實(shí)施玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)，最后要預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。在鞏膜外加壓將基底部玻璃體切除干凈，確切把握好玻璃體切割術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證以及手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，可以加大手術(shù)成功的幾率、更大限度地挽救和恢復(fù)患者視網(wǎng)膜的功能[7]。

眼內(nèi)異物摘除中，傷后7～10 d內(nèi)摘除是手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)。在急性損傷反應(yīng)消退后，眼內(nèi)纖維組織增生在異物被包裹之前即可進(jìn)行[8]。眼內(nèi)異物又繼發(fā)視網(wǎng)膜脫離，并伴有裂孔存在，而裂孔周?chē)Ａw殘留會(huì)導(dǎo)致裂孔“不愈合”，而玻璃體殘余是造成二次視網(wǎng)膜脫離的最直接原因[9]。值得注意的是，在取出異物過(guò)程中，應(yīng)保留后極部特別是黃斑部的玻璃體，防止異物在摘除過(guò)程中不慎脫落而砸傷視網(wǎng)膜。因此，如果異物在眼內(nèi)被包裹，使得炎性反應(yīng)局限，同時(shí)也無(wú)視網(wǎng)膜脫離的跡象，手術(shù)時(shí)機(jī)則可等到玻璃體后脫離形成后，這樣會(huì)加大手術(shù)成功的幾率。

玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)作為一種手術(shù)方式，要取得良好的療效，不僅要把握好手術(shù)的適應(yīng)證、處理好手術(shù)過(guò)程中突發(fā)情況和并發(fā)癥，同樣術(shù)后并發(fā)癥的處理也顯得很重要[10-11]。本研究結(jié)果顯示，我院眼科2008年1月～2012年5月所收治的74例復(fù)雜性眼外傷患者行視網(wǎng)膜玻璃體手術(shù)，并做回顧性分析，其中功能痊愈56例（76.0%），解剖痊愈10例（13.5%），未痊愈8例（10.5%）且術(shù)后患者視力相比術(shù)前有顯著性提高（P＜0.05）。表明玻璃體視網(wǎng)膜治療復(fù)雜性眼外傷療效顯著。同時(shí)，對(duì)于術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥應(yīng)給予對(duì)癥治療，以免預(yù)后不良。

綜上所述，玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)，是治療復(fù)雜性眼外傷的有效手段，早期正確及時(shí)的診斷和治療，以及充分的術(shù)前準(zhǔn)備和手術(shù)時(shí)機(jī)的把握對(duì)挽救和恢復(fù)視功能非常重要。及時(shí)對(duì)癥處理手術(shù)過(guò)程中的突發(fā)情況并發(fā)癥以及術(shù)后減少并發(fā)癥的發(fā)生對(duì)恢復(fù)患者的視功能也同樣非常重要。

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