王方紅 薛斌

（上海市松江區(qū)洞涇鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 201619）

糖尿病是一種緩慢進(jìn)行的代謝性疾病[1]，良好地控制血糖是預(yù)防糖尿病微血管和大血管并發(fā)癥的關(guān)鍵措施。在職糖尿病患者往往由于認(rèn)識不足及工作原因不能規(guī)范治療，提高在職糖尿病患者的治療依從性非常關(guān)鍵。2012年4月至2013年3月筆者對社區(qū)在職糖尿病患者進(jìn)行了護(hù)理綜合干預(yù)，以了解在職糖尿病患者服藥依從性的影響因素，報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

在本社區(qū)健康檔案數(shù)據(jù)庫內(nèi)，隨機(jī)選取在職糖尿病患者為對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合1999年世界衛(wèi)生組織的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)二級以上醫(yī)院明確診斷；②年齡男＜60歲，女＜55歲；③有正式工作單位且正常上班；④納入社區(qū)隨訪管理的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①在隨訪過程中出現(xiàn)急性并發(fā)癥住院的患者；②因動遷、外出、人戶分離等原因無法隨訪；③患者死亡。符合條件的糖尿病患者共114例，其中男82例，女32例，年齡36～60歲，平均（52.34±3.56）歲。采用抽簽法分為干預(yù)組58例，對照組56例，兩組對象的性別、年齡、體重指數(shù)（BIM）、空腹血糖（FBG）等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組

糖尿病常規(guī)管理 建立健康檔案，定期舉辦健康講座，開展飲食、運(yùn)動等生活方式干預(yù)，每月檢測血糖1次，每年隨訪不少于4 次。

1.2.2 干預(yù)組

在糖尿病常規(guī)管理的基礎(chǔ)上采取綜合護(hù)理干預(yù)。

1）開展服藥依從性健康教育 通過社區(qū)健康管理小組活動和護(hù)士上門指導(dǎo)，讓患者了解糖尿病及其并發(fā)癥的危害性，提高規(guī)范治療重要性的認(rèn)識。發(fā)放糖尿病防治宣傳手冊，進(jìn)行個別用藥指導(dǎo)。

2）指定個體化治療方案 護(hù)士依托家庭醫(yī)生團(tuán)隊，開展糖尿病門診預(yù)約；血糖控制不良，通過雙向轉(zhuǎn)診綠色通道轉(zhuǎn)介患者到上級醫(yī)院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心糖尿病門診就診；制定個體化的飲食控制方案和運(yùn)動處方；推薦使用攜帶方便、服用簡單、服藥次數(shù)少的降糖藥物。由護(hù)士跟蹤血糖值的變化。

3）加強(qiáng)患者服藥督導(dǎo) 根據(jù)在職糖尿病患者的文化特點(diǎn)，社區(qū)護(hù)士通過電話、短信、微信平臺等提醒患者堅持服藥，不擅自停藥、換藥。指導(dǎo)患者將藥物和手機(jī)等一起放置，或設(shè)置鬧鐘定時，按時提醒患者服藥。根據(jù)時辰藥理學(xué)推薦最佳服藥時間，如磺酰脲類降糖藥飯前15～30 min服用，雙胍類降糖藥需飯后服用，α-葡萄糖苷酶抑制劑在進(jìn)第一口飯時服用。鼓勵家庭成員監(jiān)督患者按時服藥。

4）正確進(jìn)行血糖監(jiān)測 社區(qū)護(hù)士每月監(jiān)測患者血糖值，掌握患者的血糖變化。對工作繁忙、無條件自測者采取上門測血糖。對家庭自測血糖的患者，指導(dǎo)正確的血糖測量方法，查看和評估血糖記錄和監(jiān)測技術(shù)是否規(guī)范。對經(jīng)常出差在外的患者，采用電話跟蹤隨訪或短信提醒患者定期檢測血糖。

干預(yù)1年后，比較兩組空腹血糖（FBG）或餐后2 h血糖（2 hPBG）的值。

1.3 評價指標(biāo)

根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[2]制定。顯效：FBG或2 hPBG下降至正常范圍和（或）下降超過治療前的40%；有效：FBG或2 hPBG下降超過治療前的20%，但未達(dá)到顯效標(biāo)準(zhǔn)；無效：FBG或2 hPBG無下降，或下降未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0軟件，對計量資料進(jìn)行t檢驗(yàn)，計數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 血糖控制情況

干預(yù)組的FBG和2 hPBG平均值，干預(yù)后比干預(yù)前明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=10.08，P＜0.01)；對照組的FBG和2 hPBG平均值干預(yù)后雖下降，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.07，P＞0.05)。干預(yù)結(jié)束時，兩組FBG和2 hPBG平均值比較，干預(yù)組好于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=9.12，P＜0.01，表1)。

表1 干預(yù)前后空腹及餐后2h血糖情況（±s, mmol/L）

表1 干預(yù)前后空腹及餐后2h血糖情況（±s, mmol/L）

組別 人數(shù) FBG 2 hPBG干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后干預(yù)組 58 7.8±2.3 6.8±1.9 10.5±3.7 8.7±2.5對照組 56 7.9±2.3 7.5±1.8 10.4±3.6 9.8±2.6

2.2 臨床療效

干預(yù)結(jié)束時，干預(yù)組顯效34例，有效7例，總有效率為70.7%；對照組顯效25例，有效2例，總有效率為48.2%，兩組總有效率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(x2=5.98，P＜ 0.05)（表 2）。

表2 兩組血糖控制效果比較 n(%)

3 討論

社區(qū)在職糖尿病患者的特點(diǎn)是年輕、癥狀不明顯、工作壓力大，因此對糖尿病治療不夠重視，服藥依從性普遍較差，導(dǎo)致血糖控制不良，長期可能導(dǎo)致糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。原因主要是患者缺乏對疾病的正確認(rèn)識、治療信心和缺乏自我管理技能指導(dǎo)等[3]。

3.1 改變患者對糖尿病的認(rèn)知

患者糖尿病知識相對缺乏是影響服藥依從性的主要原因。社區(qū)醫(yī)護(hù)人員基本上與企業(yè)同時上下班，雙休日舉辦健康講座又剝奪了在職糖尿病患者休息的權(quán)利，在職糖尿病患者往往成為健康教育的空白。由于對糖尿病防治知識的缺乏，所以對糖尿病發(fā)病規(guī)律不了解，對糖尿病并發(fā)癥的危害性認(rèn)識不清，對治療抱無所謂的態(tài)度，降糖藥物服服停停，導(dǎo)致血糖控制效果不佳。只有加強(qiáng)在職糖尿病患者的健康教育，提高服藥依從性才有基礎(chǔ)，才是關(guān)鍵。

3.2 完善社區(qū)糖尿病管理方法

傳統(tǒng)的糖尿病健康教育模式主要是針對老人的，他們有足夠的時間參加社區(qū)舉辦的各種講座；由于他們的文化程度低，健康講座一般內(nèi)容較淺，通俗易懂，圖文并茂。這對文化層次較高，工作壓力較大的在職糖尿病患者來說，顯然不很適用。因此要完善健康教育的方法，以適應(yīng)不同層次對象的需要。對在職糖尿病患者，可利用網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行健康宣教，利用微信、飛信、QQ等形式加強(qiáng)對服藥的提醒和監(jiān)督，在線觀看糖尿病健康教育視頻錄象，建立BBS進(jìn)行網(wǎng)上交流溝通，通過健康檔案網(wǎng)站了解自己血糖控制情況、進(jìn)行自我管理。既不影響患者的日常工作，又起到教育和管理作用，保證患者都得到規(guī)范的藥物治療，提高社區(qū)糖尿病管理的效果。

3.3 簡化治療方案提高服藥依從性

糖尿病藥物治療的原則是盡量應(yīng)用最少種類和劑量的藥物，以達(dá)到最佳的治療效果。根據(jù)指南和患者的病情選擇長效降糖藥物，減少患者服藥次數(shù)和種類，這樣不僅簡便、經(jīng)濟(jì)、而且減少藥物的副作用，有利于依從性的提高。同時，護(hù)理人員還可以通過與患者溝通，向其解釋所應(yīng)用藥物的名稱、劑量、藥物作用、不良反應(yīng)和用藥時間等，經(jīng)常評估患者的用藥情況，提高患者的治療依從性。中心建立糖尿病電子管理平臺，通過軟件全面監(jiān)測患者用藥情況，降糖效果、提高服藥依從性。

本次研究表明，采取有效的護(hù)理干預(yù)措施，可以提高患者服藥依從性，從而達(dá)到控制血糖的目的，該方法可以在其他社區(qū)作進(jìn)一步探索。

參考文獻(xiàn)

[1] 李光偉, 胡英華, 楊文英, 等. 胰島素抵抗、胰島素分泌功能對2型糖尿病發(fā)生的影響[J]. 中華內(nèi)科雜志, 1998,37(9): 600-604.

[2] 鄭筱萸. 中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則[M]. 北京: 中國醫(yī)藥科技出版社, 2002: 233-237.

[3] 農(nóng)彩瓊, 蘇春萍. 護(hù)理干預(yù)對糖尿病患者出院后治療依從性的影響[J]. 齊魯護(hù)理雜志, 2011, 17(3): 73-74.