杜康平

（赤峰學(xué)院 附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古 赤峰 024000）

現(xiàn)階段，電子病歷是信息化醫(yī)療體系建設(shè)的一項(xiàng)重要內(nèi)容，其原因主要包括兩方面：首先，信息化醫(yī)療體系建設(shè)已形成一定規(guī)模，電子醫(yī)療系統(tǒng)像HIS、PACS和LIS等已經(jīng)建成投入使用；其次，醫(yī)院各系統(tǒng)中都有HIS、PACS和LIS信息.在實(shí)際操作過(guò)程中，人們迫切要求一切以患者為主，規(guī)范收集患者的臨床醫(yī)療信息.所以，我們必須要重點(diǎn)研究這方面內(nèi)容，同時(shí)積極尋找應(yīng)用機(jī)遇，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題所在，切實(shí)建立功能齊全、規(guī)范完善的電子病歷系統(tǒng).

1 電子病歷的概念

在探討電子病歷發(fā)展歷史前，我們必須要理解其具體概念.近些年來(lái)，隨著信息技術(shù)快速發(fā)展，電子病歷研發(fā)應(yīng)用水平不斷提高，人們?cè)陔娮硬v認(rèn)識(shí)方面進(jìn)一步深化.從國(guó)內(nèi)外研究情況來(lái)看，關(guān)于電子病歷概念和含義界定多種多樣，包括電子健康記錄、電子病案、EHR、EMR、CPR等.然而經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期發(fā)展演變，尤其是最近幾年，電子病歷概念逐漸解釋為電子健康記錄，而且在國(guó)際上逐漸得到廣泛認(rèn)同，形成較為統(tǒng)一的概念.

根據(jù)美國(guó)醫(yī)學(xué)研究院的概念解釋，電子病歷指的是通過(guò)電子信息技術(shù)對(duì)個(gè)人一生的身體健康狀況以及醫(yī)療信息進(jìn)行管理，它代替了原來(lái)的紙質(zhì)病歷，成為醫(yī)療信息的主要來(lái)源，從而滿足醫(yī)療診斷需求，便于管理.

該概念主要突出了電子病歷信息的范圍限制：在內(nèi)容方面，它除了記錄個(gè)人醫(yī)療診斷信息外，還記錄了體檢、免疫等身體健康信息；在時(shí)間方面，它包含了個(gè)人一生的身體健康信息.另外，概念突出電子病歷作用在于滿足病歷信息使用各方面需要，提供紙質(zhì)病歷不能實(shí)現(xiàn)的服務(wù).

2 電子病歷的集成

電子病歷主要有兩種集成方式，一是界面整合，即醫(yī)護(hù)人員可以在操作界面上直接執(zhí)行全部指令；二是數(shù)據(jù)整合，即在病歷編輯時(shí)，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)信息資源交互共享.只有這兩種功能同時(shí)實(shí)現(xiàn)，電子病歷才算是真正集成.

2.1 界面的整合

錄入的醫(yī)囑信息主要包括五項(xiàng)內(nèi)容，包括藥物、醫(yī)療診斷、身體檢查、文檔信息、檢驗(yàn)結(jié)果.這些錄入信息統(tǒng)一添加到電子病歷操作界面上，便于醫(yī)生把醫(yī)囑信息快速準(zhǔn)確錄入.在核對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行開(kāi)單時(shí)，可以直接錄入有關(guān)文檔信息，通過(guò)電子信息技術(shù)進(jìn)行開(kāi)單申請(qǐng)，從而代替原來(lái)的紙張表格.

檢查和檢驗(yàn)的主要對(duì)象是患者，醫(yī)生可以通過(guò)醫(yī)囑錄入操作界面快速查找已經(jīng)完成檢查和檢驗(yàn)的患者信息.檢查欄目應(yīng)具備直接查詢功能，顯示有關(guān)圖像數(shù)據(jù)，例如PACS系統(tǒng)中的內(nèi)鏡檢查、病理、超聲、放射等；而檢驗(yàn)欄目要提供患者具體檢驗(yàn)環(huán)節(jié)的數(shù)據(jù)信息，通過(guò)圖形顯示數(shù)據(jù)變化.

病歷文檔編寫(xiě)要體現(xiàn)文字書(shū)寫(xiě)作用：入院治療記錄、病情發(fā)展記錄、申請(qǐng)同意書(shū)、手術(shù)操作記錄、康復(fù)出院記錄等.而在醫(yī)院科室中要設(shè)置相應(yīng)醫(yī)科的體檢記錄、入院治療記錄、第一次病情記錄案例、特殊字符插入功能、檔案復(fù)制移動(dòng)以及文檔信息保存.

電子病案首頁(yè)要提供統(tǒng)一的操作界面，顯示不同的病案信息，發(fā)布填寫(xiě)項(xiàng)目?jī)?nèi)容以及具體時(shí)間，方便患者出院后直接從首頁(yè)下載打印.

2.2 數(shù)據(jù)的整合

數(shù)據(jù)整合主要是把HIS、PACS和LIS等系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)融入到電子病歷系統(tǒng)中.整合HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)的病歷書(shū)寫(xiě)，尤其是記錄入院信息時(shí)，很多時(shí)候都采用患者的基本信息.而電子病歷平臺(tái)上的入院信息記錄，直接從HIS數(shù)據(jù)庫(kù)中提取患者基本信息，大大減輕醫(yī)生病歷書(shū)寫(xiě)負(fù)擔(dān)，并且有利于信息交流溝通.在病歷書(shū)寫(xiě)中整合檢驗(yàn)數(shù)據(jù)，需要提取有關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果數(shù)據(jù)（特別是結(jié)果呈陽(yáng)性的患者信息）.而在記錄入院信息和進(jìn)行輔助檢查時(shí)，要收集入院前門(mén)診檢驗(yàn)的患者數(shù)據(jù)，這對(duì)這些檢驗(yàn)數(shù)據(jù)，電子病歷可以進(jìn)行直接導(dǎo)入應(yīng)用.

在整合手術(shù)數(shù)據(jù)記錄方面，電子病歷按照手術(shù)單據(jù)要求以及實(shí)際完成情況，把有關(guān)數(shù)據(jù)直接導(dǎo)入信息平臺(tái).這樣一來(lái)，醫(yī)生主要負(fù)責(zé)對(duì)手術(shù)操作過(guò)程進(jìn)行描述.只要把整合的主訴數(shù)據(jù)和診斷數(shù)據(jù)錄入一次，系統(tǒng)就會(huì)自動(dòng)收集入院記錄書(shū)寫(xiě)信息、檢驗(yàn)單信息等，同時(shí)界面具體欄目中會(huì)顯示出來(lái).我們看到，電子病歷集成系統(tǒng)把原來(lái)分散的數(shù)據(jù)信息整合起來(lái)，形成一個(gè)有機(jī)整體，同時(shí)可以自由傳輸：首先，電子病案首頁(yè)添加了HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù).在電子病案首頁(yè)上，很多HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)被重復(fù)添加，例如患者個(gè)人基本信息、醫(yī)療費(fèi)用、手術(shù)操作信息、患者轉(zhuǎn)科治療等.電子病歷兼容了全部有關(guān)信息，醫(yī)生不必自己錄入就可由系統(tǒng)自動(dòng)收集數(shù)據(jù).其次，普通體檢表、專科檢查表結(jié)構(gòu)樣本設(shè)置，這樣便于醫(yī)生錄入信息，同時(shí)可以保證選擇操作標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范.

3 電子病歷的運(yùn)用

電子病歷根本作用在于支持臨床醫(yī)療決策.一般來(lái)說(shuō)，臨床醫(yī)療決策系統(tǒng)功能包括計(jì)算機(jī)信息提示、臨床操作指導(dǎo)、醫(yī)囑數(shù)據(jù)包、病人信息包、醫(yī)療文檔樣本、臨床使用工具、測(cè)量工具以及診斷支持.臨床醫(yī)療決策主要依靠三大要素支持，即最佳臨床理論知識(shí)、高使用效率、臨床醫(yī)療決策方法改進(jìn).而臨床操作指導(dǎo)的作用是規(guī)范醫(yī)療活動(dòng)，它是系統(tǒng)開(kāi)發(fā)的用來(lái)描述操作的標(biāo)準(zhǔn)化工具，幫助醫(yī)生和患者在具體條件下合理開(kāi)展醫(yī)療保健活動(dòng).

電子病歷為臨床操作指導(dǎo)提供良好運(yùn)行空間，有利于“循證醫(yī)療”更好形成發(fā)展.另外，系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(kù)對(duì)來(lái)自不同系統(tǒng)的患者信息進(jìn)行分析處理，為改進(jìn)臨床操作方法提供重要借鑒，開(kāi)拓新的臨床醫(yī)療渠道.

4 電子病歷集成與運(yùn)用的整合實(shí)現(xiàn)

病歷的電子化過(guò)程主要分為四個(gè)階段，即紙質(zhì)檔案（未經(jīng)數(shù)字化處理）；設(shè)備傳輸（無(wú)法查找的信息）；計(jì)算機(jī)操作管理（規(guī)范格式和不規(guī)范內(nèi)容）；系統(tǒng)識(shí)別（規(guī)范的格式和內(nèi)容）；電子健康記錄數(shù)據(jù)可以通過(guò)不同記錄系統(tǒng)自由傳輸，全部系統(tǒng)都采用統(tǒng)一代碼，計(jì)算機(jī)會(huì)自動(dòng)驗(yàn)證，不用轉(zhuǎn)換格式或者重新定義語(yǔ)言.電子病歷綜合功能基本形成于該階段.而在運(yùn)行電子健康記錄和電子病歷過(guò)程中，我們不僅會(huì)遇到一些信息技術(shù)難題，還會(huì)受到其他各方面因素影響，如資金、政策、思想觀念、人力資源等.

實(shí)際上，EMR和HER系統(tǒng)運(yùn)行中遇到的困難大部分不是技術(shù)層面的.比如，電子健康記錄信息資源共享以及具體服務(wù)對(duì)象；系統(tǒng)工程的組織、運(yùn)營(yíng)以及有關(guān)合作機(jī)制；HER系統(tǒng)信息權(quán)限管理控制；計(jì)算機(jī)客戶端查找個(gè)人信息的范圍和要求；個(gè)人隱私保護(hù)和密保措施；來(lái)自不同HER系統(tǒng)的有效信息保證；醫(yī)療衛(wèi)生、科技研發(fā)、資源管理領(lǐng)域中，個(gè)人健康信息再利用的規(guī)范要求，以及相應(yīng)的監(jiān)督處罰措施和責(zé)任追究機(jī)制等.另外，還有很多潛在風(fēng)險(xiǎn)隱患有待我們及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理.

顯而易見(jiàn)的是，運(yùn)行電子病歷和電子健康記錄系統(tǒng)需要強(qiáng)大的技術(shù)支持，以及信息應(yīng)用規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，不僅要有統(tǒng)一的研發(fā)標(biāo)準(zhǔn)，還包括具體信息樣本、文檔格式、傳輸途徑、代碼規(guī)范、專業(yè)語(yǔ)言描述.而HER系統(tǒng)實(shí)施關(guān)鍵在于建立相應(yīng)的法律制度規(guī)范，相關(guān)部門(mén)應(yīng)抓住HER系統(tǒng)建設(shè)契機(jī)，促進(jìn)新醫(yī)改深化發(fā)展，切實(shí)完善醫(yī)療服務(wù)體系，提高工作效率.針對(duì)電子病歷、電子健康記錄系統(tǒng)建設(shè)工程的組織、運(yùn)營(yíng)以及投資、有關(guān)參與主體問(wèn)題進(jìn)行深入探究，從政策上保障EMR系統(tǒng)和EHR系統(tǒng)建設(shè)順利進(jìn)行.

5 結(jié)論

電子病歷具有紙質(zhì)病歷無(wú)法比擬的優(yōu)點(diǎn)，不僅體現(xiàn)了病歷本身的進(jìn)步，也反映了整個(gè)醫(yī)療體系的信息化水平不斷提高.電子病歷系統(tǒng)可以極大提高醫(yī)療服務(wù)水平，保證醫(yī)療系統(tǒng)高效運(yùn)行.當(dāng)然，電子病歷系統(tǒng)建設(shè)是一個(gè)長(zhǎng)期艱巨的工程，目前，我們應(yīng)致力于推動(dòng)臨床醫(yī)療信息系統(tǒng)建設(shè)發(fā)展，同時(shí)還要全面系統(tǒng)研究電子病歷，形成一套可行方案.而從總體上看，在必要前提下可以運(yùn)行電子病歷共享項(xiàng)目，從而推動(dòng)醫(yī)療體系信息化建設(shè)深化發(fā)展.

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