區(qū)燕云，梁霞英，陳燕玲 (廣東省南海區(qū)第四人民醫(yī)院，廣東 佛山 528211)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是老年人常見的一種慢性病，有病程長、反復(fù)發(fā)作等特點(diǎn)，嚴(yán)重危害老年人的身心健康，同時(shí)也給家庭造成了嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和社會(huì)心理壓力［1］。據(jù)我國的流行病學(xué)顯示，該病的患病率隨年齡的增加而上升［2］。本研究將奧馬哈系統(tǒng)應(yīng)用于老年COPD患者，探索運(yùn)用奧馬哈系統(tǒng)對生活質(zhì)量、肺功能狀況的社區(qū)康復(fù)效果的影響，從而為今后老年COPD患者的社區(qū)延續(xù)性護(hù)理提供一個(gè)循證的依據(jù)，使護(hù)士能建立起運(yùn)用護(hù)理程序指導(dǎo)社區(qū)護(hù)理工作的科學(xué)思維方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料:以某社區(qū)60歲以上患有慢性阻塞性肺疾病的患者為對象。納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)肺功能、胸部X片、血?dú)夥治龅冉Y(jié)果顯示，臨床診斷為慢性阻塞性肺疾病者［3］。②患者居住所在地均為西樵社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管轄范圍內(nèi)。③處于疾病的緩解期，不需住院治療，病情穩(wěn)定，適宜在家休養(yǎng)的患者。④患者及其家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):①精神障礙或者存在溝通障礙者;②長期臥病在床，生活不能自理者;③全身伴有其他器官嚴(yán)重病變的患者。納入符合標(biāo)準(zhǔn)的人群共183例，隨機(jī)分組，其中干預(yù)組90例，對照組93例。進(jìn)行為期1年的試驗(yàn)，試驗(yàn)過程中，有2例因遷至外地療養(yǎng)，1例因外出探親未歸，無法配合試驗(yàn)，故失訪率為2.7%。最終納入研究者，干預(yù)組88例，其中男45例，女43例，平均年齡(65.62±5.31)歲，平均病程(20.38±3.52)年。對照組92例，男47例，女45例，平均年齡(70.25±6.04)歲，平均病程(20.84±3.48)年。兩組患者年齡、性別和病程方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 挑選:10名社區(qū)護(hù)士參與試驗(yàn)，要求具有三年以上社區(qū)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，對其集中培訓(xùn)，了解試驗(yàn)的主要流程及相關(guān)知識，明確試驗(yàn)中所承擔(dān)的任務(wù)。

1.2.2 根據(jù)致病因素對受試者分類:收集、整理患者的資料，進(jìn)行評估，按照奧馬哈問題分類系統(tǒng)包含的四個(gè)范疇分類，即環(huán)境、生理、心理社會(huì)和健康相關(guān)行為四個(gè)方向進(jìn)行分析。

1.2.3 具體內(nèi)容:對照組只進(jìn)行健康教育，干預(yù)組根據(jù)奧馬哈系統(tǒng)的問題分類系統(tǒng)列出具體問題后，運(yùn)用干預(yù)系統(tǒng)開展一系列護(hù)理干預(yù)措施。一年后對兩組的生活質(zhì)量與肺功能改善狀況進(jìn)行分析比較。

1.2.3.1 進(jìn)行健康教育:制作宣傳資料、在社區(qū)內(nèi)人群常聚集的場所設(shè)置宣傳欄、錄制光碟發(fā)放給患者，組織學(xué)習(xí)、講課，讓患者對疾病相關(guān)的知識及自我保健有更多了解。

1.2.3.2 設(shè)計(jì)治療方案及程序:正確使用糖皮質(zhì)激素和支氣管擴(kuò)張劑。在藥物治療的基礎(chǔ)上輔以其他治療。指導(dǎo)患者做腹式呼吸和縮唇呼吸，患者取站立或坐位，一手放在胸前，一手放在腹部，吸氣時(shí)由鼻吸入，盡力將腹部挺出，呼氣時(shí)將腹部內(nèi)收用口呼出，呈吹哨狀。呼氣和吸氣的比例為2∶1，頻率為10次/min左右，5～10 min/次，2～3/d。符合氧療標(biāo)準(zhǔn)者每天堅(jiān)持1～2 L/min低流量吸氧，每天至少15 h。

1.2.3.3 為患者提供指導(dǎo)和咨詢:為患者制定健康處方便箋，陳列COPD相關(guān)注意事項(xiàng)和健康行為。如:避免接觸粉塵、煙霧、化學(xué)物質(zhì)等有害氣體;注意保暖，減少寒冷對呼吸道的刺激;盡量少去人多密集的場所，尤其是秋冬病毒流行的季節(jié)，以降低呼吸道感染率;告知吸煙對COPD的重要影響，與社區(qū)護(hù)士、家屬共同督促患者戒煙。

1.2.3.4 個(gè)案管理和監(jiān)測:針對個(gè)體之間的差異采取相關(guān)措施。如:有吸煙史者最主要的是勸阻其戒煙，長期接觸化學(xué)性物質(zhì)和職業(yè)粉塵刺激者應(yīng)遠(yuǎn)離刺激源，自身抵抗力低、易感染者則采取中藥調(diào)養(yǎng)全身情況、加強(qiáng)體育鍛煉等措施。與社區(qū)醫(yī)務(wù)工作者、志愿者、患者家屬分工合作，監(jiān)督患者的行為。

1.3 相關(guān)量表的測評分析:生活質(zhì)量分析采用SGRQ評分，分為3個(gè)維度，即呼吸癥狀、活動(dòng)受限和疾病影響，包括50道問題。本研究采用與患者面對面交談的方式，根據(jù)SGRQ評分量表向受試者收集數(shù)據(jù)資料。整理后輸入電腦，錄入程序采用SGRQ CALCULATOR軟件，計(jì)算SGRQ得分。分值范圍為0～100分，分值越低代表健康狀況越好。肺功能狀況評價(jià)用肺功能儀測定第一秒用力呼氣容積(FEV1)和呼氣峰值流速(PEF)。本研究獲得佛山市南海區(qū)第四人民醫(yī)院倫理委員會(huì)認(rèn)證，并得到每位受試者的知情同意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:將資料輸入電腦，建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行處理，基線時(shí)的計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用單因素方差分析。干預(yù)組和對照組在1年后的比較分析采用配對檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

干預(yù)組在1年后的呼吸受限、疾病狀況及疾病影響狀況顯著低于和對照組，詳見表1。干預(yù)組在1年后的肺功能狀況顯著高于對照組，詳見表2。

表1 干預(yù)組與對照組生活質(zhì)量分析(±s)

表1 干預(yù)組與對照組生活質(zhì)量分析(±s)

組別 例數(shù) 呼吸受限 疾病狀況 疾病影響 總分基線時(shí)干預(yù)組 88 53.20±2.93 53.60±2.46 53.10±3.60 53.09±4.22對照組 92 54.90±2.64 53.90±3.24 53.50±3.06 52.87±3.86 1年后干預(yù)組 88 38.10±2.13 41.70±1.88 39.20±2.39 40.83±3.84對照組 92 54.40±2.75 51.40±2.67 60.50±2.46 58.74±4.53 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

表2 干預(yù)組與對照組肺功能狀況分析(±s)

表2 干預(yù)組與對照組肺功能狀況分析(±s)

組別 例數(shù) FEV1(%)PEF基線時(shí)干預(yù)組 88 1.69±0.87 3.4±1.01對照組 92 1.70±0.704 3.33±0.99 1年后干預(yù)組 88 1.80±0.081 7.04±0.90對照組 92 1.68±0.091 3.26±1.52 P值 ＜0.01 ＜0.01

3 討論

奧馬哈系統(tǒng)是經(jīng)北美護(hù)理協(xié)會(huì)認(rèn)可的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理語言體系，已廣泛應(yīng)用于護(hù)理實(shí)踐、護(hù)理教育、臨床護(hù)理等領(lǐng)域。奧馬哈系統(tǒng)為社區(qū)護(hù)士和其他社區(qū)衛(wèi)生工作人員全面評估患者、及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的問題提供了一個(gè)指引，真正實(shí)現(xiàn)患者從醫(yī)院到社區(qū)到家庭的延續(xù)［4］。本研究將奧馬哈系統(tǒng)應(yīng)用于老年COPD患者中，這在以往的研究中鮮有涉及。

以奧馬哈系統(tǒng)的理念為指導(dǎo)，采取一系列相關(guān)的護(hù)理干預(yù)措施，能夠有效地改善老年COPD患者的肺功能改善情況和生活質(zhì)量。COPD是一種遷延不愈、反復(fù)發(fā)作、進(jìn)行性發(fā)展的疾病，疾病的預(yù)后關(guān)鍵取決于患者的康復(fù)治療。COPD對患者和家庭造成巨大的心理壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，患者不可能長期住院治療，因此緩解期的社區(qū)康復(fù)尤為重要［5］。COPD患者由于肺功能減退和咳嗽、咯痰、氣急等癥狀影響日常生活，從而出現(xiàn)障礙，并影響社會(huì)活動(dòng)導(dǎo)致生活質(zhì)量下降。生活質(zhì)量是反映患者疾病以及治療其生理、心理健康和生活等方面的綜合評定指標(biāo)，更能靈敏反映COPD患者真實(shí)的健康狀況及衛(wèi)生需求。本試驗(yàn)研究結(jié)果表明，肺功能改善情況和生活質(zhì)量的改善情況兩個(gè)方面明顯優(yōu)于對照組，顯著改善了干預(yù)組患者的自護(hù)能力和健康相關(guān)行為，有利于老年COPD患者社區(qū)康復(fù)的成效。

社區(qū)護(hù)士將系統(tǒng)及規(guī)范化的護(hù)理程序應(yīng)用于老年COPD患者康復(fù)護(hù)理中，在社區(qū)延續(xù)護(hù)理方面起到了重要的作用。隨著我國人口老齡化程度的加重，越來越多的老年患者在社區(qū)和家庭接受康復(fù)治療，出院后的延續(xù)護(hù)理及社區(qū)護(hù)理倍受關(guān)注。而社區(qū)護(hù)士作為社區(qū)護(hù)理的主要力量，其職業(yè)道德、業(yè)務(wù)水平、個(gè)人修養(yǎng)直接影響到社區(qū)護(hù)理的質(zhì)量。10名護(hù)士作為護(hù)理干預(yù)措施的主要實(shí)施者，參與到本研究中，充分調(diào)動(dòng)了他們的主觀能動(dòng)性和積極性。在試驗(yàn)過程中，運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)化、統(tǒng)一化的護(hù)理語言評估患者主要存在的護(hù)理問題、參與討論護(hù)理干預(yù)措施、實(shí)施護(hù)理干預(yù)，予干預(yù)組患者一個(gè)系統(tǒng)化、規(guī)范化的護(hù)理流程，顯著提高了社區(qū)護(hù)士的專業(yè)知識和實(shí)踐操作能力，同時(shí)也培養(yǎng)了社區(qū)護(hù)士的社會(huì)責(zé)任感、職業(yè)道德修養(yǎng)和綜合素質(zhì)，使其自覺自主地實(shí)施以患者為中心的整體護(hù)理，有利于提高護(hù)理質(zhì)量。

總之，奧馬哈系統(tǒng)應(yīng)用于老年COPD患者社區(qū)康復(fù)中，能有效提高社區(qū)康復(fù)的效果，有利于生活質(zhì)量的提高;同時(shí)也引導(dǎo)護(hù)士建立起運(yùn)用護(hù)理程序指導(dǎo)社區(qū)護(hù)理工作的科學(xué)思維方式，對社區(qū)護(hù)理事業(yè)的進(jìn)步起到一個(gè)積極的促進(jìn)作用，值得大力推廣，可應(yīng)用于社區(qū)延續(xù)性護(hù)理實(shí)踐與研究中。

［1］ Fang X，Wang X，Bai C.COPD in China:the burden and importance of proper management.［J］.Chest，2011，139(4): 920.

［2］ 王素玲.連續(xù)性護(hù)理干預(yù)對慢性阻塞性肺疾病機(jī)械通氣后健康狀況的影響［J］.成都醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，7(1):146.

［3］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2007，30(1):8.

［4］ 劉雪琴，譚曉青.奧馬哈系統(tǒng)的發(fā)展及在護(hù)理領(lǐng)域中的應(yīng)用［J］.中華護(hù)理雜志，2010，45(4):369.

［5］ Blasi F，Guffanti EE.Chronic obstructive pulmonary diseases in the elderly:a paradigm of complexity［J］.Curr Opin Pulm Med，2011，17(Suppl 1):S1.