馬新榮，童華喜，曹士兵 (.江蘇省揚(yáng)州市江都區(qū)邵伯中心醫(yī)院放射科，江蘇 揚(yáng)州 56;.中國人民武裝警察部隊江蘇省總隊醫(yī)院放射科，江蘇 揚(yáng)州 5003)

肝動脈灌注和化療栓塞(TACE)已成為治療中晚期肝癌的主要治療方法［1－2］。現(xiàn)就我院2009年6月～2011年12月間126例經(jīng)肝動脈行微導(dǎo)管灌注化療栓塞的病例總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:126例原發(fā)性肝癌患者均經(jīng)臨床、影像學(xué)(超聲、CT、MRI或肝動脈造影)、AFP、腫瘤組織活檢等方法確診。其中男89例，女37例，年齡27～76歲，平均43.6歲。肝右葉68例，左葉46例，左、右葉多發(fā)性占12例，病程2～6個月，臨床主要表現(xiàn)為消瘦、乏力、肝區(qū)疼痛及腹部腫塊等癥狀。

1.2 治療方法:使用萬東CGO－2100 DSA機(jī)，采用Seldinger穿刺技術(shù)［1－3］，以2%利多卡因局部經(jīng)皮浸潤麻醉后經(jīng)皮股動脈穿刺插管(一般以右側(cè)為主)，插管至腹腔干常規(guī)DSA造影(以顯示門靜脈以上)，分析造影表現(xiàn)，了解腫瘤供血、動脈血管走行、病灶數(shù)目和大小、有無門脈癌栓和動靜脈瘺等情況。根據(jù)腫瘤大小、腫瘤供血血管的多少及患者全身情況先行經(jīng)導(dǎo)管灌注化療，然后借助超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)行超選擇插管，盡量將導(dǎo)管尖置于腫瘤的供血動脈，盡可能地分別作腫瘤供血動脈插管。選用超液化碘油10～20 ml與表阿霉素10～20 mg乳化后在電視監(jiān)視下緩慢注入行栓塞治療，推藥時注意觀察栓塞劑流向，如發(fā)現(xiàn)栓塞劑停止向病灶填充或反流，即停止注射，最后用明膠海綿顆粒栓塞。

2 結(jié)果

根據(jù)《肝癌介入治療規(guī)范化條例》(草案)近期療效評估的標(biāo)準(zhǔn)［4］，以術(shù)后3周復(fù)查CT、血清甲胎蛋白(AFP)和DSA檢查腫瘤大小的改變、碘油聚積的情況、腫瘤血管變化以及甲胎蛋白的變化對療效進(jìn)行評估。126例患者隨訪2年，半年生存率為93%(117/126)，1年生存率為71%(89/126)，2年生存率為43%(54/126)。TACE術(shù)后1～4周復(fù)查甲胎蛋白(AFP)明顯下降的63%(79/126)。72例(57%)介入術(shù)后3個月復(fù)查CT或第二次介入治療前行肝動脈造影，腫瘤平均縮小35%(圖1～2)。63%(80/126)患者臨床癥狀明顯改善，表現(xiàn)為食欲增進(jìn)、體重增加。栓塞術(shù)后35例患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹脹等癥狀;93例出現(xiàn)發(fā)熱，體溫一般在37.5～38.5℃，8例39℃以上，上述癥狀經(jīng)臨床對癥處理后5 d內(nèi)基本恢復(fù)正常;12例出現(xiàn)肝、腎功能損害，經(jīng)治療2周后恢復(fù)正常;1例因栓塞術(shù)中出現(xiàn)劇烈腹痛患者難以忍受而只行化療灌注放棄栓塞治療。

3 討論

TACE是目前治療中晚期原發(fā)性肝癌的主要非手術(shù)治療方法。正常肝細(xì)胞的血供85%來自門靜脈，15%來自肝動脈，而原發(fā)性肝癌的血供絕大部分來自肝動脈，只有少部分由門靜脈供血。TACE利用導(dǎo)管技術(shù)將化療藥物直接注入腫瘤供血動脈，達(dá)到高濃度、大劑量殺死腫瘤細(xì)胞;利用超液化碘油混合成乳劑及明膠海綿顆粒/條栓塞腫瘤營養(yǎng)血管，使腫瘤缺血壞死，從而達(dá)到治療目的。

3.1 TACE患者的適應(yīng)證:TACE主要適用于不能手術(shù)切除、無肝腎功能嚴(yán)重障礙的中晚期原發(fā)性肝癌患者，以達(dá)到控制癥狀、緩解病情、提高生活質(zhì)量和延長生命的目的;部分患者在腫瘤切除術(shù)前也可應(yīng)用，以使腫瘤縮小，有利于手術(shù)切除。但是對有肝功能嚴(yán)重障礙合并中等量以上腹水及門靜脈主干完全被癌栓栓塞，側(cè)支血管形成較少或合并活動性感染、出現(xiàn)遠(yuǎn)處廣泛轉(zhuǎn)移的患者則禁忌采用TACE治療。對腫瘤占全肝比例≥70%癌灶，若肝功能基本正常，可考慮采用少量碘油乳劑分次栓塞。

3.2 TACE插管技術(shù)及化療藥物與栓塞劑的應(yīng)用:TACE成功的關(guān)鍵在于導(dǎo)管能否精確進(jìn)入腫瘤靶血管，在對癌細(xì)胞進(jìn)行準(zhǔn)確化療和栓塞的同時且可保護(hù)正常肝組織。因此需要操作者熟悉肝臟動脈解剖，特別是肝動脈的變異、畸形以及多次介入治療使血管損傷后形成的疤痕狹窄。導(dǎo)管應(yīng)力求做到超選插管至肝段、肝亞段或腫瘤供血動脈。微導(dǎo)管因材料質(zhì)軟、細(xì)滑，可以順從血管超選至靶血管，對血管刺激小、損害少及不易損害血管內(nèi)膜從而避免血栓的形成得到廣泛認(rèn)可［5－6］。本組患者選用微導(dǎo)管治療，其在栓塞劑的應(yīng)用、肝臟的損害及術(shù)后并發(fā)癥方面均明顯降低，而治療效果則明顯提高，具有較顯著的優(yōu)勢，但因其費(fèi)用較高，在實(shí)際工作中，應(yīng)根據(jù)情況進(jìn)行選擇。

化療藥物與碘化油的配制應(yīng)根據(jù)腫塊實(shí)際情況決定?；煼桨?5－氟尿嘧啶1.0～1.25 g，表阿霉素30～50 mg。灌注化療后，再將導(dǎo)管超選至腫瘤供血動脈，按進(jìn)口超液態(tài)碘化油10 m l:表阿霉素10～20 mg比例制成高濃度化療藥物碘化油乳劑，栓塞腫瘤及其血管，最后用明膠海綿顆粒/條栓塞腫瘤供血動脈分支和主干，側(cè)支循環(huán)血管以及來自膈動脈等參與腫瘤血供的血管均作栓塞。碘化油用量根據(jù)腫塊實(shí)際情況決定，對單個直徑小于3 cm及兩個以上多結(jié)節(jié)型，用量為2～10 ml;直徑大于5 cm以上者，遵循碘油:腫瘤直徑=1:1原則，在電視監(jiān)視下栓塞，可適當(dāng)加大碘油用量以使腫瘤完全充填，但一般控制在10～15 ml［7］。

對少見的動靜脈瘺型，TACE治療以栓塞堵瘺為主，為防止碘油漏入靜脈，可采用較大明膠海綿顆粒先行栓塞，然后再注入碘油，栓塞程度以動脈血流存在而不顯示靜脈為佳［8］。

3.3 TACE術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥及對策:栓塞術(shù)中，因栓塞劑的直接作用會導(dǎo)致患者肝區(qū)劇烈疼痛，可在栓塞前經(jīng)導(dǎo)管緩慢注入5%利多卡因5 ml，使瘤體局部浸潤。栓塞時應(yīng)密切觀察有無誤栓發(fā)生。由于造影劑及化療藥物的不良反應(yīng)，部分患者術(shù)中會出現(xiàn)惡心、嘔吐等消化道反應(yīng)，應(yīng)防止誤吸發(fā)生吸入性肺炎。術(shù)后局部用壓迫止血器壓迫穿刺部位8 h，囑患者臥床休息24 h以防止出血。發(fā)熱多為腫瘤壞死所致的吸收熱，一般不超過38.5℃，只需對癥處理即可;對嚴(yán)重高熱者，予以消炎痛栓劑或激素治療，同時應(yīng)用抗生素以預(yù)防和治療感染。

綜上所述，只要合理掌握好TACE的適應(yīng)證和禁忌證，采用超選擇插管及對腫瘤供血動脈的充分栓塞，嚴(yán)密控制術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥，對中晚期肝癌患者將會取得較為滿意的效果。

圖1

圖2

［1］ 賈雨辰.肝癌介入治療進(jìn)展［J］.實(shí)用外科雜志，2006，11 (5):271.

［2］ 郭啟勇.實(shí)用放射學(xué)［M］.第3版，北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:1406－1413.

［3］ 李麟蓀，賀能樹，鄒英華.介入放射學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:69－82.

［4］ 中華醫(yī)學(xué)會中華放射學(xué)雜志編委會介入放射學(xué)組.肝癌介入治療規(guī)范化條例(草案)［J］.中華放射學(xué)學(xué)雜志，2001，35 (12):887.

［5］ 鄧?yán)嫫剑?淼，張金山，等.微導(dǎo)管在肝癌介入栓塞治療中的應(yīng)用［J］.中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2008，24(3):591.

［6］ 曾慶樂，李彥豪，陳 勇，等.微導(dǎo)管超選擇插管在肝癌介入治療中的應(yīng)用［J］.中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2002，18(2):113.

［7］ Chen MH，YangW，Yan K，et al.Large liver tumors:Protocol for radiofrequency ablation and its clinical application in 110 patients［J］.Radiology，2004，232(1):260.

［8］ 殷曉輝.肝癌伴肝的靜脈瘺的明膠海綿瘺口閉塞介入治療［J］.中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2009，3(4):109.