曾倩怡，楊青云，黎潤儀 (廣東省佛山市第三人民醫(yī)院老年科，廣東 佛山 528000)

認(rèn)知損害是精神分裂癥患者的主要功能缺陷之一，主要存在于記憶、注意、執(zhí)行功能等方面，其影響因素眾多，包括有陰性癥狀、發(fā)病年齡、受教育程度、病程、抗精神病藥物、腦內(nèi)多巴胺水平、是否合并軀體疾病等。目前越來越多長期服藥的患者有記憶力減退的主訴，由于得不到足夠的重視，到發(fā)現(xiàn)時(shí)通常已經(jīng)發(fā)展到認(rèn)知功能障礙的中晚期，對(duì)患者的生活質(zhì)量和社會(huì)功能造成了嚴(yán)重的影響。因此，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和盡早預(yù)防或延緩這類患者的認(rèn)知功能障礙顯得尤為重要。MMSE是一種臨床醫(yī)生使用最為廣泛的癡呆量表，但效果不理想，其敏感性和特異性低［1］。MoCA是Nasreddine等在MMSE的認(rèn)知項(xiàng)目設(shè)置和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上改良制定的，經(jīng)過臨床探索研制并經(jīng)試驗(yàn)證實(shí)，能篩查出MMSE評(píng)分正常，但存在輕度認(rèn)知功能障礙(MCI)的人群［2］。筆者對(duì)穩(wěn)定期精神分裂癥患者進(jìn)行MoCA和MMSE的測(cè)量，研究這兩種量表在認(rèn)知功能障礙篩查中的應(yīng)用價(jià)值，為慢性精神分裂癥認(rèn)知功能障礙的預(yù)防、早期診斷及治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料:入組對(duì)象來自2011年10月～2012年10月我院門診及住院的精神分裂癥患者，符合中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版診斷標(biāo)準(zhǔn)，簡明精神病評(píng)定量表(BPRS)總分＜60分。共80例，男40例，女40例，年齡21～68歲，平均(45.24±12.14)歲;病程2～49年，平均(18.78±11.46)年;受教育程度:小學(xué)19例，初中33例，高中21例，大學(xué)7例。排除標(biāo)準(zhǔn):嚴(yán)重聽力障礙、語言障礙、視力障礙、嚴(yán)重器質(zhì)性疾病、精神發(fā)育遲滯、酒、物質(zhì)依賴，癲癇及6個(gè)月內(nèi)曾作MECT的患者。

1.2 方法:采用中文版MoCA與MMSE分別對(duì)入選者進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)估。MoCA總分30分，受教育程度≤12年的測(cè)試者需在其得分中加1分。MoCA得分≥26分為正常，＜26分為認(rèn)知功能缺損。MMSE總分30分，文盲＞17分，小學(xué)＞20分，初中以上＞24分為正常，反之則為認(rèn)知功能缺損。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MoCA與MMSE評(píng)分比較:80例穩(wěn)定期精神分裂癥患者M(jìn)oCA評(píng)分為5～29分，平均(19.46±5.67)分，MMSE評(píng)分為16～30分，平均(24.14±3.71)分，MoCA評(píng)分低于MMSE評(píng)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。由MoCA診斷為認(rèn)知功能障礙者為67例(83.75%)，經(jīng)MMSE診斷為認(rèn)知功能障礙者為25例(31.25%)，MoCA的診斷比例明顯高于MMSE，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=45.12，P＜0.01)。

2.2 不同年齡精神分裂癥患者的MoCA與MMSE評(píng)分比較: 20～30歲、31～40歲、41～50歲、51～60歲、61歲以上年齡段精神分裂癥患者的MoCA與MMSE評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。各年齡組間MoCA與MMSE評(píng)分分別進(jìn)行兩兩比較，顯示隨年齡增加，精神分裂癥患者的MoCA與MMSE評(píng)分均有下降趨勢(shì)。詳見表1。

表1 不同年齡段患者M(jìn)oCA與MMSE評(píng)分比較(±s，分)

表1 不同年齡段患者M(jìn)oCA與MMSE評(píng)分比較(±s，分)

組別 例數(shù) MoCA MMSE P值20～30歲10 22.10±4.28 27.10±3.07 0.008 31～40歲 20 21.70±4.73 26.00±3.58 0.003 41～50歲 27 18.93±4.52 23.07±3.10 0.000 51～60歲 12 17.83±4.49 22.92±3.45 0.005 61歲以上11 14.73±5.22 22.36±3.80 0.001

2.3 不同受教育程度精神分裂癥患者的MoCA與MMSE評(píng)分比較:接受小學(xué)、初中、高中教育精神分裂癥患者的MoCA與MMSE評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。大學(xué)組MoCA與MMSE評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.01)。見表2。

表2 不同受教育程度患者M(jìn)oCA與MMSE評(píng)分比較(±s，分)

表2 不同受教育程度患者M(jìn)oCA與MMSE評(píng)分比較(±s，分)

組別 例數(shù) MoCA MMSE P值小學(xué)19 15.05±3.60 21.37±2.59 0.000初中 33 18.88±4.97 23.55±3.73 0.000高中 21 22.38±3.75 26.71±2.43 0.000大學(xué)7 24.57±3.46 27.29±2.69 0.129

2.4 不同病程精神分裂癥患者的MoCA與MMSE評(píng)分比較: 10年以下、11～20年、21～30年、31～40年病程組精神分裂癥患者的MoCA與MMSE評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。40年以上組MoCA與MMSE評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表3 不同病程患者的MoCA與MMSE評(píng)分比較(±s，分)

表3 不同病程患者的MoCA與MMSE評(píng)分比較(±s，分)

組別 例數(shù) MoCA MMSE P值10年以下25 22.92±4.10 26.92±2.93 0.000 11～20年 25 18.80±4.56 22.96±3.17 0.001 21～30年 16 18.13±4.88 22.94±3.87 0.004 31～40年 9 15.11±5.06 22.78±2.59 0.002 40年以上5 16.40±4.98 23.20±4.92 0.062

3 討論

目前，在我國慢性精神分裂癥患者人群中，不少患者存在認(rèn)知功能缺陷。伴隨年齡的增大，各種血管性危險(xiǎn)因素如高血壓、糖尿病等的出現(xiàn)，亦會(huì)加重認(rèn)知功能的損害。認(rèn)知功能障礙不但影響患者的生活質(zhì)量，還影響其社會(huì)適應(yīng)功能。在缺乏足夠監(jiān)督的情況下，這類患者可能會(huì)減少服藥的劑量或次數(shù)，從而影響病情的穩(wěn)定。因此，早期診斷和干預(yù)對(duì)患者的功能恢復(fù)及預(yù)防癡呆有特別重要的意義。

目前對(duì)穩(wěn)定期精神分裂癥的認(rèn)知障礙尚無明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療指南。在我國，已有學(xué)者在上海、深圳、石家莊等地針對(duì)精神分裂癥認(rèn)知功能損害進(jìn)行了相關(guān)的研究［3－6］，多使用韋氏記憶量表(WMS)、韋氏智能測(cè)定(WAIS)、威斯康星卡片分類測(cè)驗(yàn)(WCST)、持續(xù)操作功能測(cè)驗(yàn)(CPT)、連線測(cè)驗(yàn)測(cè)定等量表進(jìn)行評(píng)定，完成上述量表評(píng)定需時(shí)較長，至少需要60分鐘以上。在針對(duì)老年期癡呆患者的評(píng)定量表中，臨床上應(yīng)用最廣泛的是MMSE，其操作方便，涉及的認(rèn)知功能項(xiàng)目檢測(cè)簡單，對(duì)評(píng)價(jià)文化程度低的患者靈敏［7］，但對(duì)于評(píng)價(jià)MCI患者及受過高等教育的輕度癡呆患者敏感性較低。主要原因可能在于MCI的特征是情節(jié)記憶障礙，尤以言語性情節(jié)記憶最早損害，之后是視覺性情節(jié)記憶，而在MMSE測(cè)試中對(duì)于反映言語性情節(jié)記憶的成分較少，且受被檢者文化程度影響明顯［8］。Nasreddine等人在MoCA中所設(shè)置的測(cè)評(píng)項(xiàng)目和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)都針對(duì)MMSE的不足進(jìn)行了修改，增加了較多反映視空間功能、執(zhí)行功能的檢測(cè)，設(shè)計(jì)更合理，更具針對(duì)性，其敏感性更高，有助于鑒別某些類型的認(rèn)知損害［9］，為早期預(yù)防提供篩選對(duì)象。且其應(yīng)用的范圍正逐漸擴(kuò)大，現(xiàn)已試用于多種認(rèn)知功能障礙相關(guān)疾病，包括MCI、AD、VCI、PD、腫瘤腦轉(zhuǎn)移等［10］。完成MoCA評(píng)定的時(shí)間為10～15 min，其可操作性較強(qiáng)，適用于輕度認(rèn)知功能損害的快速篩查。本試驗(yàn)中，顯示MoCA與MMSE評(píng)分密切相關(guān)，MoCA評(píng)分低于MMSE，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，且MoCA更為敏感。在Nasreddine等的認(rèn)知功能評(píng)估中［11］，結(jié)果顯示，MoCA檢出MCI和輕度AD的敏感性分別為90%和100%，而MMSE約為18%和78%，同時(shí)兩者都具有良好的特異性，分別為87%和100%。韓國Lee等在196例包括了輕度AD、MCI和正常對(duì)照老年人中進(jìn)行了MoCA韓語版、MMSE、臨床癡呆評(píng)定量表(CDR)和神經(jīng)心理成套測(cè)驗(yàn)［12］，顯示MoCA分值與MMSE和CDR評(píng)分高度相關(guān)，其檢出認(rèn)知功能障礙的敏感性和特異性為89%和84%，并具有良好的內(nèi)部一致性和重測(cè)信度。溫洪波等通過隨機(jī)抽樣以北京市≥50歲的215名正常人和66例MCI患者為樣本［13］，比較MoCA與MMSE檢測(cè)MCI的敏感性，結(jié)果Mo-CA為92.4%，顯著優(yōu)于MMSE的24.2%。張立秀等以橫斷面調(diào)查測(cè)試的形式測(cè)查了廣州101名老人［14］，結(jié)果表明Mo-CA可行性好，具有極好的內(nèi)部一致性，且在內(nèi)容和結(jié)構(gòu)效度方面均達(dá)到較好水平。賈功偉等認(rèn)為MoCA中文版敏感度較好，可用于重慶當(dāng)?shù)刂兄囟日J(rèn)知功能障礙的評(píng)定［15］，以上研究均顯示MoCA的敏感性明顯優(yōu)于MMSE。

在本試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，文化程度的差異可能會(huì)對(duì)MoCA的測(cè)評(píng)結(jié)果造成影響，如記憶力測(cè)試中的“天鵝絨、教堂”、連線實(shí)驗(yàn)中的“甲乙丙丁戊”等對(duì)文化水平低者仍存在一定困難，有些人對(duì)命名測(cè)試中的犀牛、雙峰駱駝等也很陌生［8］。他對(duì)患者的健康狀況如聽力、視力、肢體靈活性的要求亦較高，測(cè)試時(shí)間相對(duì)較長。目前由于針對(duì)穩(wěn)定期精神分裂癥認(rèn)知功能障礙的MoCA應(yīng)用檢驗(yàn)還較少，樣本量也較少，缺乏其他客觀可靠的實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)結(jié)果加以進(jìn)一步的證實(shí)，但對(duì)比MMSE，MoCA確實(shí)在敏感性方面更具優(yōu)越性，更適合于精神分裂癥認(rèn)知功能障礙的早期診斷和篩查。但如何更好地應(yīng)用MoCA以便及早、準(zhǔn)確地篩選出存在認(rèn)知功能障礙的患者，還需結(jié)合中國人的實(shí)際情況進(jìn)行大樣本的研究和修訂。因其存在局限性，許多嚴(yán)重的軀體疾病、精神情緒、意識(shí)狀態(tài)、藥物的攝入等均可能會(huì)影響檢測(cè)結(jié)果，故應(yīng)用時(shí)還應(yīng)根據(jù)患者的個(gè)體差異并結(jié)合臨床加以評(píng)估。

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