蔡烈鳳，吳治嬌,張家瓊，張忠梅（長江大學臨床醫(yī)學院荊州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，湖北 荊州 434000）

急性主動脈夾層 （AD）是急診科的一種常見危重癥，臨床表現(xiàn)相對復雜，病情發(fā)展較快，且易誤診，其發(fā)病率亦有逐漸增加的趨勢。若不及時診治，其1周內(nèi)發(fā)病率可達到60%以上[1]。若及時治療，可以顯著降低病死率?，F(xiàn)將我院2010年1月至2013年1月收治的35例主動脈夾層病例報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組35例患者均經(jīng)影像學確診，患者年齡30歲～87歲，平均 （53.3±8.4）歲。其中男28例，女7例，男女比例4∶1。住院時間4～40d，平均 （26±13）d。

1.2 臨床表現(xiàn)

胸痛20例，上腹痛15例，后背痛13例，下腹痛10例，腰痛3例，惡心﹑嘔吐﹑冷汗14例，暈厥1例。就診時高血壓30例，休克1例，雙上肢血壓不對稱27例，上下肢血壓不符8例。

1.3 影像學檢查

胸片主動脈影或縱膈增寬20例 （57.1%），超聲心動圖顯示主動脈增寬23例 （65.7%）。35例均行螺旋CT檢查，符合率100%，均呈陽性。

1.4 治療方法

35例主動脈夾層患者嚴格臥床休息，避免用力防止夾層破裂，給予生命體征監(jiān)測。給予中心吸氧，鹽酸嗎啡5～10mg皮下注射或者給予鹽酸哌替啶100mg肌肉注射，鎮(zhèn)靜﹑止痛。積極降壓治療，監(jiān)測血壓呈進行性升高，經(jīng)前述處理無明顯緩解者，立即予以硝普鈉注射泵泵入，起始劑量25μg／min，并視血壓情況逐漸增加劑量，1～2h內(nèi)盡快將血壓控制在 （100～110）／（60～70）mmHg，并予口服β受體阻滯劑美托洛爾，將心室率控制在60～70次／min。如持續(xù)較大劑量增加硝普鈉入量仍未能降到預定目標，可同時給予鈣拮抗劑 （CCB）﹑血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑 （ACEI）﹑血管緊張素受體拮抗劑（ARB）類降壓藥口服協(xié)同降壓。待病情穩(wěn)定后選擇下一步治療方案。

1.5 結(jié)果

28例經(jīng)藥物治療均好轉(zhuǎn)，5例經(jīng)介入治療成功，1例經(jīng)手術(shù)治療成功，1例轉(zhuǎn)運至上級醫(yī)院途中死亡。

2 討 論

急性主動脈夾層 （AD）是心血管疾病的災難性危重癥，如不及時診治，48h內(nèi)病死率可高達50%[2]?；颊叱霈F(xiàn)如下情況均應考慮為急性主動脈夾層：①高血壓患者突然有胸部或者腹部撕裂樣或者刀割樣痛，并伴有窒息和頻死感。②伴休克表現(xiàn)。③夾層血腫阻塞動脈分支開口，可造成一側(cè)肢體脈搏減弱消失，血壓降低，肢端冰冷，出現(xiàn)雙側(cè)血壓不對稱，雙側(cè)橈動脈、股動脈搏動不對稱，兩臂血壓差常超過20mmHg[3]。④新發(fā)的主動脈瓣關(guān)閉不全的體征，可聞及主動脈瓣聽診區(qū)反流性雜音。⑤胸部增強螺旋CT檢查為本病金標準，而突發(fā)性急腹癥與神經(jīng)系統(tǒng)障礙并且同時有血管阻塞等則提示有本病的可能性。

AD的治療主要包括以下三個方面：①內(nèi)科保守治療，大部分患者入院時血壓明顯升高，劇烈疼痛，煩躁不安，迅速、有效地控制血壓、心率、疼痛以及患者的躁動是治療成敗的關(guān)鍵。具有同時擴張動靜脈作用的硝普鈉作為靜脈首選降壓藥，使用大劑量β受體阻滯劑如美托洛爾等，以降低心肌收縮力和心率，同時輔助降低血壓。本組35例AD患者經(jīng)藥物保守治療后，28例 （80.0%）好轉(zhuǎn)出院。②介入治療，DaKe等在1999年便發(fā)表了植入人造的血管覆蓋支架以治療主動脈夾層的報道[4]，經(jīng)過多年的臨床應用后普遍承認，介入治療具有微創(chuàng)﹑安全﹑簡單﹑療效確切等優(yōu)點。本組35例AD患者中有5例 （14.3%）經(jīng)介入治療后，治愈出院。③手術(shù)治療，修補撕裂口或人工血管移植術(shù)。本組35例AD患者中有1例 （2.9%）經(jīng)手術(shù)治療成功。

本院報告的35例急性主動脈夾層采用適當?shù)挠跋駥W檢查方法和適宜的治療手段，大大提高了患者的生存機會與生存質(zhì)量。

[1]周艷紅，賈立靜，計達 .急診主動脈夾層臨床體征研究 [J].山東醫(yī)藥，2010，50（20）：79-80.

[2]陸在英，鐘南山 .內(nèi)科學 [M].7版 .北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：352-353.

[3]楊發(fā)，劉雪梅，方俊平，等 .主動脈夾層的早期診斷與首診誤診分析 [J].中華急診醫(yī)學雜志，2007，16（10）：1089-1090.

[4]Dake MD，kato N，Mitchell RS，et al.Endovascular stent-graft place met for the treat of acute aortic dissection [J].N Engl J Med，1999，340 （20）：1546-1552.