康 琳 （遂川縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江西 遂川 343900）

腦彌漫性軸索損傷 （diffuse axonal injury，DAI）是較嚴(yán)重的顱腦原發(fā)性損傷，病情危重，昏迷時(shí)間長，預(yù)后差，傷殘率和死亡率高，也是臨床救治的重點(diǎn)和難點(diǎn)[1－3]。我科1999年7月到2012年12月間收治DAI患者291例?，F(xiàn)就其臨床特點(diǎn)、診療及預(yù)后進(jìn)行分析總結(jié)。

1 臨床資料

1.1 一般資料

在291例中，男237例，女54例。年齡11～79歲，平均39.9歲。致傷原因：交通傷208例（71.5%），其中大部分為農(nóng)村摩托車車禍傷，另有墜落傷36例 （12.4%），打擊傷29例 （10.0%），擠壓傷18例 （6.2%）。

1.2 臨床表現(xiàn)

根據(jù)入院時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分 （GCS）分為：①特重型即GCS 3～5分121例 （41.6%）；②重型即GCS 6～8分98例 （33.7%）；③中型即GCS 9～12分72例 （24.7%）?；颊呔胁煌潭鹊囊庾R(shí)障礙?；颊唠p側(cè)瞳孔散大和對(duì)光反射消失12例，單側(cè)瞳孔散大14例，雙側(cè)瞳孔呈針尖樣縮小13例。有生命體征改變182例。合并腦脊液耳漏、鼻漏26例，存在顱內(nèi)感染3例，出現(xiàn)尿崩癥2例。

1.3 CT或MDI檢查

發(fā)現(xiàn)有大小不等出血灶者229例，部位分布依次為：胼胝體229例次，大腦皮質(zhì)髓質(zhì)交界處162例次，小腦46例次，腦室40例次；腦腫脹表現(xiàn)184例；蛛網(wǎng)膜下腔出血229例，伴有腦挫裂傷208例。

1.4 搶救與治療

①急診處理。迅速采取必要措施維持生命體征穩(wěn)定，同時(shí)行頭顱CT或MRI檢查及必要的胸腹輔助檢查。無手術(shù)指征者立即送ICU救治，有手術(shù)指征者及時(shí)行開顱手術(shù)。②保守治療。共209例行保守治療，適應(yīng)證為影像學(xué)顯示大腦皮質(zhì)的髓質(zhì)交界處、神經(jīng)核團(tuán)和白質(zhì)交界處，胼胝體、腦干有單發(fā)或多發(fā)無占位效應(yīng)出血灶及腦彌漫性腫脹、蛛網(wǎng)膜下腔出血、中線結(jié)構(gòu)無明顯移位。治療方法：在急性期采用持續(xù)顱內(nèi)壓 （ICP）監(jiān)測，早期行氣管插管或氣管切開、輸氧、過度換氣，脫水、止血、抗感染、亞低溫治療，改善微循環(huán)。維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，并早期開始高壓氧治療。③手術(shù)治療。本組82例（28.2%）并發(fā)腦內(nèi)有占位效應(yīng)行手術(shù)治療，對(duì)合并呼吸障礙者，早期行氣管切開。④亞低溫治療。高熱持續(xù)不退，GCS≤8分，行物理降溫，溫度設(shè)定在32～34℃，持續(xù)監(jiān)測生命體征和ICP，待ICP降至正常24～48h以后，停止亞低溫治療，自然復(fù)溫。平均亞低溫治療時(shí)間為4.5d，體溫控制在33～35℃。

1.5 轉(zhuǎn)歸

根據(jù)出院時(shí)的 GOS分級(jí)，本組Ⅰ級(jí)63例 （21.6%），低于文獻(xiàn)報(bào)道23%[4]，Ⅱ級(jí)35例（12.0%），Ⅲ級(jí)53例 （18.2%），Ⅳ級(jí)41例 （14.1%），Ⅴ級(jí)99例 （34.1%）。在63例死亡患者中，入院的GCS≤5分者死亡率高達(dá)79.4%，入院的GCS評(píng)分越低，預(yù)后越差。死亡原因?yàn)槟X干功能衰竭、肺部感染、腎功能衰竭、消化道應(yīng)激性潰瘍出血及多器官功能衰竭等。平均昏迷時(shí)間為41.5d，遠(yuǎn)高于其他類型的顱腦損傷。

2 討 論

DAI為原發(fā)性顱腦損傷，發(fā)病率高，約占全部重型顱腦損傷的50%，占閉合性重型顱外傷的11.9%～20.0%，死亡率占腦外傷死亡病人的35%。腦彌漫性軸索損傷是一種特殊的顱腦損傷類型，是導(dǎo)致顱腦損傷病人死亡或嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙的主要原因。腦外傷后第1天內(nèi)死亡病人中2／3有DAI的病理改變[5]。當(dāng)頭部遭受加速性旋轉(zhuǎn)暴力時(shí)，位于腦中軸部位的胼胝體、腦室周圍、大腦腳、腦干及小腦上腳等腦組織因剪應(yīng)力作用而造成的腦白質(zhì)廣泛的神經(jīng)軸索損傷[6]。

DAI的臨床特點(diǎn)是病情危重，昏迷時(shí)間長，生命體征改變，植物生存或早期死亡率高，早期診治有一定的困難。DAI大部分是由機(jī)動(dòng)車禍所致，主要是汽車和摩托車車禍為多 （農(nóng)村地區(qū)以摩托車車禍為主），少數(shù)為墜落或打擊傷。傷后立即出現(xiàn)昏迷且時(shí)間長，主要表現(xiàn)有雙側(cè)或單側(cè)瞳孔大，或瞳孔忽大忽小，中樞性高熱或體溫不升；脈搏細(xì)數(shù)或緩慢，呼吸節(jié)律不整或間斷、抽泣式呼吸，去皮質(zhì)或去大腦強(qiáng)直；少數(shù)有偏癱，或癲癇發(fā)作。螺旋CT表現(xiàn)為：大腦皮質(zhì)與髓質(zhì)交界處基底節(jié)內(nèi)囊區(qū)域、胼胝體、腦干、腦實(shí)或小腦的一個(gè)或多個(gè)點(diǎn)狀及灶性高密度影。部分CT僅提示為急性彌漫性腦腫脹或蛛網(wǎng)膜下腔出血而患者呈重型腦損傷表現(xiàn)。多無占位效應(yīng)，傷者表現(xiàn)出嚴(yán)重意識(shí)障礙程度及生命體征變化與CT上述結(jié)果不相符合[7]。

目前，對(duì)DAI的治療尚無明確有效藥物和措施，主要采取減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，防止繼發(fā)性損害等綜合措施，包括以下幾個(gè)方面。①密切觀察病情變化，對(duì)生命體征及神經(jīng)系統(tǒng)體征進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察。持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)及血氧飽和度監(jiān)測。入院初期每日記出入量，查生化、腎功能。如病情無好轉(zhuǎn)或病情逐漸加重須及時(shí)復(fù)查頭顱CT。②保持呼吸道通暢，防止腦缺氧發(fā)生。一旦出現(xiàn)呼吸困難及低氧血癥，應(yīng)立即氣管插管或切開，早期應(yīng)用呼吸機(jī)，定期監(jiān)測血?dú)夥治觯S持腦組織氧濃度，以免加重腦缺氧及其引起的惡性循環(huán)。本組GCS≤8分的患者均在入院后24h內(nèi)行氣管切開術(shù)。當(dāng)呼吸節(jié)律不整，不能維持正常氧分壓時(shí)要及時(shí)使用呼吸機(jī)輔助呼吸以提高血氧濃度。③早期使用低溫冬眠，降低腦代謝率。本組未進(jìn)行亞低溫治療組GCS≤8分的患者中，死亡率和好轉(zhuǎn)率29.9%和57.8%，療效明顯差于亞低溫治療組。亞低溫治療要維持到顱內(nèi)壓恢復(fù)正常24h后方可停止，一般持續(xù)2～7d。④早期使用腸內(nèi)營養(yǎng)。在無胃腸損傷的情況下，采用持續(xù)滴注鼻飼要素膳的方法為早期腸內(nèi)營養(yǎng)的手段，待病情穩(wěn)定后再改用傳統(tǒng)鼻飼方法，可有助于降低高血糖，維護(hù)胃腸粘膜的結(jié)構(gòu)和功能。腸內(nèi)營養(yǎng)還是自我調(diào)節(jié)全身水和電解質(zhì)平衡的極好方法。⑤應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防和處理。應(yīng)激性潰瘍是DAI最常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，其發(fā)生率高達(dá)40%。早期使用抗酸藥和胃粘膜保護(hù)劑，施行胃腸減壓后，必要時(shí)輸血以補(bǔ)充出血量。各種內(nèi)科治療無效且出血較多的患者可采用胃大部切除術(shù)。從我們的經(jīng)驗(yàn)看，那些應(yīng)激性潰瘍發(fā)生早、出血量大，難以藥物控制的患者，其預(yù)后往往較差[8]。⑥脫水治療。DAI病人根據(jù)顱內(nèi)壓高低和腦彌漫性腫脹的嚴(yán)重程度來正確使用甘露醇、速尿以及膠體脫水治療。注意保護(hù)腎功能，維持水、電解質(zhì)平衡與酸堿平衡。⑦激素和鈣離子拮抗劑的使用。有人主張?jiān)缙?、足量、短?（3～5d）使用激素治療，目的是減少腦氧自由基和興奮性氨基酸的分泌，從而阻止軸索進(jìn)一步斷裂的發(fā)生。也有人認(rèn)為，激素對(duì)顱腦損傷作用的意義不大[1]。我們認(rèn)為雖然循征醫(yī)學(xué)否定了糖皮質(zhì)激素的價(jià)值，但它能保護(hù)單位膜，臨床仍可適量使用，本組有68例使用了地塞米松。鈣離子拮抗劑 （尼膜地平等）的早期 （傷后6～8h）使用可減輕軸索鈣超載引起的軸索腫脹。⑧手術(shù)治療。本組82例 （28.2%）。大多數(shù)DAI無明顯顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，故無須手術(shù)，若出現(xiàn)一側(cè)瞳孔散大，昏迷加深，CT顯示顱內(nèi)有占位性病變，又無腦干功能衰竭的病人，采取手術(shù)治療，以緩解顱內(nèi)高壓所引起的腦繼發(fā)性損害。我們的經(jīng)驗(yàn)是患者傷后即呈深昏迷，短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)腦干功能損害或腦疝者，多屬不可逆性腦損害，病情進(jìn)展較快很難控制。即使積極手術(shù)治療，也無明顯療效。度過急性期，病情穩(wěn)定盡早行高壓氧治療，改善腦微循環(huán)及營養(yǎng)支持，促進(jìn)瀕臨死亡的神經(jīng)元恢復(fù)。

對(duì)彌漫性軸索損傷的病人，急性期加強(qiáng)現(xiàn)場和早期救治，盡早氣管切開，積極糾正呼吸循環(huán)衰竭，防止各類并發(fā)癥的發(fā)生，過渡期繼續(xù)處理急性期遺留問題，加強(qiáng)全身支持療法；康復(fù)期強(qiáng)調(diào)綜合治療，提高生存質(zhì)量，減少病殘。早期大劑量使用鈣通道阻滯劑和適量使用糖皮質(zhì)激素，加強(qiáng)營養(yǎng)支持，適當(dāng)提高血壓以維持腦灌注，早期開始高壓氧等綜合治療，取得了一定的效果。

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