陳揭劍，胡 志

（中國人民解放軍第一七五醫(yī)院／廈門大學(xué)附屬東南醫(yī)院泌尿腎病科，福建 漳州 363000）

2型糖尿病患者易合并各種感染，而泌尿系統(tǒng)感染在糖尿病合并的感染性疾病中居首位［1－2］，其中大多數(shù)為女性。本院收治了1例不典型的糖尿病合并腎膿腫患者，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患者，女性，64歲，主訴“多飲、多食、多尿10年，乏力4 d”，于2011年9月5日入院。患者2001年3月于本院內(nèi)分泌科門診確診為“2型糖尿病”，長期口服“格列齊特”，1片，2次／天，未監(jiān)測血糖。2011年9月1日患者無誘因出現(xiàn)腰酸，伴乏力、食欲不振，無畏寒、發(fā)熱，無尿頻、尿急、尿痛，無肉眼血尿。入院后監(jiān)測體溫，體溫波動于36.5～37.9℃；血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)7.0×109／L，嗜中性粒細(xì)胞比例84.99%，紅細(xì)胞計數(shù)3.52×1012／L，血紅蛋白111g／L，血小板計數(shù)84×109／L；尿常規(guī)：尿蛋白質(zhì)、葡萄糖陽性，未見紅細(xì)胞及白細(xì)胞；肝功能：總蛋白57.0g／L，清蛋白32.5g／L，球蛋白24.5g／L，堿性磷酸酶826.0U／L；腎功能、血脂檢查結(jié)果均提示正常；空腹血糖：17.2～21.2mmol／L。糖 鏈 抗 原 199（carbohydrate antigen 199，CA199）：172.11U／mL；糖化血紅蛋白：13.3%。彩色多普勒超聲檢查提示“右腎實質(zhì)混合性腫塊”。X線片診斷為“骶骨、左側(cè)髂骨、左恥骨支及左股骨上端局部密度不均勻減低，不排除椎體及骨盆多發(fā)骨轉(zhuǎn)移”。雙腎CT檢查提示：右腎輪廓不整，見實質(zhì)內(nèi)多發(fā)占位并突出輪廓外，呈不規(guī)則強(qiáng)化，病灶中央點狀壞死，最大者位于上極，橫截面積約3.7cm×2.3cm，診斷為“右腎多發(fā)占位，考慮腎癌合并腎內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移”。正電子發(fā)射計算機(jī)斷層掃描（positron emission tomography－computed tomography，PET－CT）診斷為“腎癌并腎內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移、全身多發(fā)骨轉(zhuǎn)移”。

患者入院后予皮下注射門冬胰島素30R48U／d以控制血糖，空腹血糖波動于6.8～8.4mmol／L，餐后血糖波動于8.7～9.9mmol／L。2011年9月26日于全身麻醉下行右腎根治性切除術(shù)，術(shù)后病理診斷為：（1）感染性腎炎伴多發(fā)性腎膿腫；（2）慢性輸尿管炎；（3）脂肪囊組織中間質(zhì)出血。術(shù)后患者乏力、食欲不振、腰酸等不適癥狀緩解，未再出現(xiàn)低熱，病情好轉(zhuǎn)出院。

2 討 論

典型的急性細(xì)菌性腎炎、腎膿腫多有原發(fā)化膿性感染病灶，一般起病急驟，表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腹痛或腰痛；查體腎區(qū)深壓痛或叩痛。血白細(xì)胞計數(shù)顯著增高，中性粒細(xì)胞增高尤為明顯，血培養(yǎng)通常呈陽性，膿尿及細(xì)菌尿不明顯。大約一半的急性細(xì)菌性腎炎或腎膿腫患者有糖尿病。糖尿病患者易感染的危險因素包括年齡、糖尿病病程、血糖的控制程度等，其易感機(jī)制包括嚴(yán)重代謝紊亂、機(jī)體各種防御功能缺陷、利于外來生物體定居和生長的高血糖，以及糖尿病微循環(huán)病變等［3］。本例患者根據(jù)雙腎彩色多普勒超聲、CT、PET－CT檢查以及血清CA199、堿性磷酸酶水平顯著升高的結(jié)果，術(shù)前診斷為“右腎多發(fā)占位、多發(fā)骨轉(zhuǎn)移瘤”，行右腎根治性切除術(shù)。術(shù)后病理證實為“右腎感染性腎炎伴多發(fā)性腎膿腫”。本例誤診原因：（1）忽視了糖尿病病程長、血糖控制不佳等感染危險因素，以及低熱、血白細(xì)胞計數(shù)增高等炎癥表現(xiàn)；（2）發(fā)病時，癥狀呈亞急性或慢性炎癥的表現(xiàn)，導(dǎo)致診斷困難；（3）CT檢查影像呈不規(guī)則強(qiáng)化，無典型腎膿腫的環(huán)形強(qiáng)化表現(xiàn)；（4）醫(yī)生對PET－CT檢查結(jié)果深信不疑。本例誤診提示臨床醫(yī)生：（1）應(yīng)充分認(rèn)識腎膿腫的不典型臨床表現(xiàn)及影像學(xué)征象，結(jié)合病史綜合分析，糖尿病患者應(yīng)考慮合并感染可能；（2）完善檢查項目，CT引導(dǎo)下行腎穿刺活檢對診斷腎膿腫敏感性和準(zhǔn)確度均接近100%［4］；（3）慎行腎切除術(shù)，術(shù)中應(yīng)常規(guī)行冷凍切片，根據(jù)病理檢查結(jié)果決定術(shù)式。

［1］ 姚君厘，楊永年.糖尿病醫(yī)院感染發(fā)病率調(diào)查與危險因素分析［J］.中國糖尿病雜志，1998，6（4）：236－237.

［2］ 王妲.糖尿病與感染［J］.中華內(nèi)科雜志，1997，36（10）：69－70.

［3］ 陳灝珠，林果為.實用內(nèi)科學(xué)［M］.13版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：1057－1059.

［4］ Caoili EM，Bude RO，Higgins EJ，et al.Evaluation of sonographically guided percutaneous core biopsy of renal masses［J］.AJR Am J Roentgenol，2002，179（2）：373－378.