羅冬梅，周 倩，彭貴勇，李向紅

（第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院消化病研究所，重慶 400038）

隨著內鏡診療技術的不斷提高，越來越多的早期消化道黏膜和黏膜下良惡性病變被發(fā)現(xiàn)并在內鏡下進行治療。內鏡黏膜下剝離術（endoscopic submucosal dissection，ESD）便是國內近幾年逐漸開展的一項新的消化內鏡治療技術，其與內鏡黏膜切除術（endoscopic mucosal resection，EMR）相比可一次性完整切除較大的平坦病變及黏膜下腫瘤，獲得完整的病理結果，并且具有較低的局部殘留和復發(fā)率，但是ESD操作技術難度較高且具有一定的并發(fā)癥發(fā)生率［1］。因此便對術前、術中和術后的護理提出了更高的要求，良好的護理已成為保證ESD治療效果和提高安全性的重要因素［2］。本院消化內鏡中心自2011年1月至12月共行ESD手術93例，現(xiàn)將手術護理配合體會總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者93例，其中男性42例，女性51例；年齡17～76歲，中位年齡53歲。均無明顯心肺功能障礙，無高血壓病史，血常規(guī)和凝血系列檢查均正常，均符合內鏡下黏膜剝離術的適應證。所有患者中，根據(jù)發(fā)病部位分別為：食道30例，胃17例，結腸12例，直腸33例；根據(jù)病理類型分別為：癌17例，類癌4例，不典型增生24例，息肉17例，平滑肌瘤11例，間質瘤3例，脂肪瘤2例，腺瘤14例，淋巴瘤1例。

1.2 方法

1.2.1 手術準備 患者行胃腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)病變，經(jīng)病理活組織檢查明確性質，超聲內鏡（EUS）檢查明確病變范圍及大小，符合ESD適應證且無明顯禁忌證則知情同意行ESD治療。

1.2.1.1 器械準備 ESD專用器械物品準備：透明帽，內鏡下注射針，IT刀，針形切開刀，熱活檢鉗，圈套器，染色劑靛胭脂和盧戈試液，生理鹽水，腎上腺素，20mL及50mL注射器，鈦夾，五爪鉗，大頭針，1cm厚的泡沫板。

1.2.1.2 內鏡治療設備 Olympus260SL 內鏡主機，GIFXQ260型胃鏡，CF－Q260AI型大腸鏡，德國ERBE ICC－200型高頻電切儀，Olympus－EZ鈦夾推送器，氧氣，吸氧鼻導管，心電監(jiān)護儀，胃鏡專用牙墊（食管及胃ESD手術使用）。

1.2.2 手術步驟 以上所有病例均在患者清醒狀態(tài)或靜脈麻醉下完成（均未行氣管插管）。內鏡下確定病變范圍，用氬氣或者針形切開刀進行電凝標記，對于邊界欠清晰病變，先用靛胭脂（胃和腸道）或盧戈試液（食道）對其染色確定病變范圍后再進行電凝標記。標記完成后，用注射針于病灶邊緣標記點外側進行多點黏膜下注射，將病灶明顯抬起與肌層分離，注射液為生理鹽水和腎上腺素的混合液。用針形切開刀切開病變周圍部分黏膜，再用IT刀深入切開黏膜下層剝離病變。病變剝離后，可根據(jù)情況做進一步止血處理。

1.3 護理

1.3.1 術前護理 （1）心理護理：護士應給予患者心理支持，消除其緊張情緒，取得患者及家屬配合；（2）了解患者病史，尤其是既往內鏡檢查及治療病史；（3）了解一般情況，若患者有心血管疾病，必要時術前應完善相關檢查，以便及時發(fā)現(xiàn)和處理合并的心血管疾?。幻鞔_凝血功能，必要時術前預凝；本組有2例患者長期口服華法令，術前7d停藥［3］；（4）術前12h禁食、禁飲，下消化道手術者需要充分的腸道準備；（5）術前準備好應對并發(fā)癥的相應器械和搶救藥品；（6）簽署麻醉和手術同意書：告知患者和家屬手術目的、過程、效果、并發(fā)癥及處理、費用等相關情況，取得患者及家屬理解和同意并簽署同意書；（7）術前肌注山莨菪堿10mg以減少消化道蠕動。

1.3.2 術中護理及配合 （1）患者有行靜脈麻醉時（未氣管插管），術中巡回護士應協(xié)助麻醉醫(yī)師嚴密監(jiān)測患者生命體征，特別是呼吸道情況，要時刻保持呼吸道通暢，分泌物較多者，應及時清理，如手術時間較長，則應注意保暖；（2）保持靜脈通道通暢，避免留置針受壓；（3）若操作醫(yī)師需操作器械而無法控制內鏡鏡身時，巡回護士需及時協(xié)助扶鏡或進退鏡；（4）協(xié)助觀察患者腹部膨隆等病情變化，隨時注意是否發(fā)生出血、穿孔等情況，一旦發(fā)生出血穿孔，應沉著冷靜，積極配合醫(yī)生實施處理，確保手術順利完成。

1.3.3 術后護理 待患者麻醉清醒，生命征及一般情況穩(wěn)定后，護士應和麻醉醫(yī)師一起把患者安全送回病房，與病房護士進行交接班。切除手術標本應及時固定送病理學檢查，注意保持標本的完整，且送檢病理單上需注明檢查標本邊緣及底部情況。

1.3.3.1 一般護理 術后護士應交代患者臥床休息，減少活動，注意觀察患者有無腹痛、腹脹、嘔血、黑便等異常；上消化道術后適度應用制酸劑，黏膜保護劑；高血壓、糖尿病患者需控制血壓、血糖，并給予每日指標監(jiān)測；根據(jù)術中創(chuàng)面情況，止血藥可用1～2周［3］。

1.3.3.2 飲食護理 患者一般手術當天禁食，根據(jù)術中創(chuàng)面情況，術后禁食時間可適度延長；此后半流質3d，軟食2周；忌燙、辛辣、刺激性和粗纖維食物；若患者有長期便秘病史，尤其是結直腸ESD術后患者，應嚴格控制飲食，并可給予藥物軟化大便或協(xié)助排便，避免大便摩擦創(chuàng)面引起出血。

1.3.3.3 術后并發(fā)癥護理 出血和穿孔是ESD最常見的并發(fā)癥。術后護士應嚴密觀察患者生命征、癥狀及腹部體征變化，若患者出現(xiàn)頭暈、心慌、冷汗、腹痛腹脹加重、嘔血、黑便等異常，應及時向主管醫(yī)生匯報，并依病情及時建立靜脈通道給予輸血、輸液、抑酸等處理；本組1例術后出現(xiàn)創(chuàng)面出血，及時給予內鏡下鈦夾夾閉后，愈合良好。

1.3.3.4 出院指導 護士給予紙質打印出院注意事項，告知其飲食規(guī)律，忌辛辣刺激性飲食，忌堅硬的食品；院外若出現(xiàn)腹痛、嘔血、黑便等不適時應及時就診；告知其遲發(fā)性出血的可能，并矚其定期復查內鏡，復查時間為術后1個月、3個月、半年及1年。

2 結 果

所有93例患者，病變部位均完整切除，術后病理示病灶基底部和切緣均無病變殘留。其中1例直腸息肉ESD術后24h內出血，再次在內鏡下以鈦夾止血，止血徹底，術后未再發(fā)出血；術中穿孔3例，均用鈦夾夾閉成功，術后愈合良好，未轉外科手術治療。

3 討 論

ESD是近年來由EMR發(fā)展而來的治療消化道早期癌的最新技術［4］。由于ESD的技術難度高，是一種風險較大的內鏡手術，護士應充分做好術前的各項準備工作，做好患者和家屬的心理護理及宣教工作，詳細講解ESD手術方法及其優(yōu)點，使患者及家屬減輕心理顧慮，積極配合ESD的手術治療［5］。ESD除要求醫(yī)師要有高超的內鏡技術外，同時也要求護士要有嫻熟細致冷靜的術中護理配合，因此我院內鏡中心自開展ESD以來，定期組織護理人員開展ESD技術培訓，熟悉ESD專用器械性能及使用注意事項，熟悉ESD手術步驟，熟悉術中的設備模式切換與調節(jié)、器械傳遞、操作配合等。其次，在整個手術過程中充當助手的護士都要與操作醫(yī)師進行溝通交流，以使配合更加默契，最大限度減少并發(fā)癥的發(fā)生，使手術順利進行。

另外，需要強調的是，預防出血應從術前準備開始，包括凝血功能的檢查、預防出血的預凝：術中出血的及時止血處理：預防術后出血的內鏡處理以及術后出血時的應對措施［6－7］。護士應提前備好術中出血穿孔時要用到的相關器械，必須根據(jù)實際狀況分別使用各種器械，采用適當?shù)氖褂梅椒?，安全、確切止血。對創(chuàng)面可見小血管用熱活檢鉗、APC等電凝治療；對于術中一旦發(fā)生穿孔，由于大部分ESD穿孔較小，可直接用鈦夾夾閉而不必外科手術修補［8－9］；遇到大出血和穿孔時，護士切莫慌張而導致配合手法變形，應該冷靜、沉穩(wěn)、迅速安裝金屬夾，配合醫(yī)師夾閉穿孔妥善處理穿孔并發(fā)癥。若此時患者有腹痛等不適癥狀和煩躁情緒，護士應耐心安撫，使其積極配合。對于術中病灶局部較深、肌層損傷等創(chuàng)面，應用鈦夾夾閉創(chuàng)面，以減小創(chuàng)面張力，預防穿孔［2，10］。

ESD相對于外科手術而言，具有方法簡便、創(chuàng)傷性小、并發(fā)癥少、住院時間短、療效與外科手術相當?shù)葍?yōu)點，病變的一次性完整切除也保證了較低的術后復發(fā)率［11－12］，充分體現(xiàn)了微創(chuàng)治療的優(yōu)越性。相信隨著ESD在中國的全面開展，器械和設備的不斷完善，經(jīng)驗的不斷積累和總結，ESD的護理技術也會不斷發(fā)展和完善。

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