黃 茂，孫愛華，張 誠

（第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院血液科／全軍血液病中心，重慶 400037）

2型黏多糖癥是一種十分罕見的遺傳代謝性疾病，因黏多糖降解酶缺乏使酸性黏多糖不能被完全降解，導(dǎo)致黏多糖在機(jī)體不同組織中積聚，造成骨骼發(fā)育畸形、智力障礙和多臟器功能損害等一系列臨床癥狀和體征。迄今為止，黏多糖癥的移植治療包括人類白細(xì)胞抗原（HLA）全相合、不全相合的親源供者以及無關(guān)供者移植等多種方式［1－2］。本病例采用的方法是對患者進(jìn)行異基因造血干細(xì)胞移植，在患者體內(nèi)植入含有正常酶基因的干細(xì)胞，使患者自身合成原本所缺乏的黏多糖代謝酶［3］。國內(nèi)目前用臍血干細(xì)胞移植治療2型黏多糖癥的病例較少，相關(guān)的護(hù)理研究更加缺乏。本研究對1例2型黏多糖癥患兒進(jìn)行了臍血干細(xì)胞移植，移植期間在對患兒進(jìn)行常規(guī)移植護(hù)理的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)了認(rèn)知功能障礙的護(hù)理干預(yù)，心理護(hù)理，肢體功能訓(xùn)練等護(hù)理措施，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患兒，男，4歲。出生時(shí)發(fā)育正常，1歲后出現(xiàn)發(fā)育遲緩，骨骼畸形漸明顯。2歲時(shí)父母發(fā)現(xiàn)其智力和身高、體質(zhì)量明顯低于同齡兒童，遂帶其就診于北京協(xié)和醫(yī)院，查得其血漿艾杜糖硫酸酯酶活性值為2.0nmol·h－1·mL－1（正常值：400.1～666.6nmol·h－1·mL－1），尿甲苯胺蘭（＋＋），再根據(jù)其臨床表現(xiàn)，診斷為黏多糖增多癥2型?；純河?011年12月23日入住本科，在國內(nèi)兩家臍血庫配型成功2份HLA全相合臍血，擬行臍血造血干細(xì)胞移植。查體：患兒不配合，黏多糖癥面容，角膜透明，雙肺呼吸音粗，肝脾肋下未觸及，膝內(nèi)翻，手掌大呈爪形，皮膚粗糙，雙下肢呈O型。因患兒肺部感染嚴(yán)重，對其先行抗感染治療。4月16日患者在肺部感染控制較好的情況下入住空氣潔凈層流病房。白消安（Bu）［4］＋環(huán)磷酰胺（Cy）方案預(yù)處理共6d，具體為：Bu 16mg，每6小時(shí)1次，移植細(xì)胞前6d到3d；Cy 1 200mg，移植細(xì)胞前2d到1d。于移植輸注干細(xì)胞當(dāng)天輸注兩份HLA全相合臍帶血，分別為25mL和35mL，CD34＋細(xì)胞分別為4.38×105／kg及4.2×105／kg?；純阂浦玻?9d造血重建出層流病房，移植＋75d復(fù)查短串聯(lián)重復(fù)（STR）［5－7］示混合嵌合狀態(tài)，供者細(xì)胞比例占79.6%，患兒一般情況恢復(fù)，血象正常，順利出院。

2 護(hù)理方法

2.1 干細(xì)胞移植常規(guī)護(hù)理

2.1.1 移植前預(yù)防藥物不良反應(yīng)的護(hù)理 移植前護(hù)理患兒年齡幼小且存在認(rèn)知及情感障礙，其移植過程需父母陪伴，故設(shè)置其父與其同室。父子二人入倉前均常規(guī)剪發(fā)，胃腸準(zhǔn)備及藥浴?；純盒泄伸o脈插管，為使導(dǎo)管能長期使用，對導(dǎo)管的護(hù)理必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。對穿刺部位嚴(yán)格無菌消毒，每天局部換藥2～3次。妥善固定導(dǎo)管，防止滑脫、受壓或扭曲。導(dǎo)管內(nèi)抽取血標(biāo)本時(shí)，動作應(yīng)迅速，以免時(shí)間過長造成導(dǎo)管內(nèi)凝血。預(yù)處理過程中使用的白消安為高度親脂性分子，能輕易穿過血腦屏障且排出緩慢，故容易引起蓄積而誘發(fā)癲癇。因此在用藥期間應(yīng)密切觀察患者有無肢體細(xì)小的抽搐，有無出現(xiàn)不同的幻覺等癲癇前兆，以便及時(shí)處理，并預(yù)防性使用苯妥英鈉。針對大劑量環(huán)磷酰胺的使用可能引起的出血性膀胱炎，除規(guī)范足量使用美司鈉解毒外，鼓勵(lì)患兒多飲水，并密切觀察患兒是否有小便顏色改變及尿路刺激癥狀。

2.1.2 回輸臍血干細(xì)胞的護(hù)理 按本中心干細(xì)胞回輸護(hù)理常規(guī)進(jìn)行［8］。具體：嚴(yán)格執(zhí)行輸注前的查對制度及輸注過程中的無菌操作，重點(diǎn)檢查干細(xì)胞液有無凝血或溶血、血袋有無滲漏等，仔細(xì)核對后進(jìn)行輸注。輸注干細(xì)胞之前給予5%碳酸氫鈉液預(yù)防酸中毒。為預(yù)防干細(xì)胞輸注時(shí)發(fā)生過敏反應(yīng)，回輸前靜脈推5mg地塞米松。輸注完畢，保留血袋48h，以備必要時(shí)查對。輸注臍血干細(xì)胞過程中經(jīng)常巡視，輸注速度先慢后快，并保持管腔通暢，整個(gè)輸注過程在30min內(nèi)完成，以減少干細(xì)胞冷凍保存劑二甲基亞砜對造血干細(xì)胞損傷［9］。

2.1.3 移植術(shù)后溶血反應(yīng)的護(hù)理 移植后護(hù)理臍血干細(xì)胞內(nèi)紅細(xì)胞多，黏稠度較大，輸注時(shí)及輸注后應(yīng)密切觀察患兒，注意其有無頭部脹痛、四肢麻木、寒戰(zhàn)惡心、呼吸困難等不良反應(yīng)的發(fā)生。另由于干細(xì)胞懸液中未完全分離的紅細(xì)胞在融化過程中被破壞，釋放血紅蛋白，故在回輸后可出現(xiàn)血紅蛋白尿［10］。本例患兒在輸注第2份臍血后2h發(fā)生肉眼血尿，及時(shí)予以生理鹽水沖管后給予5%碳酸氫鈉100mL輸入，堿化尿液，并予以速尿靜推，防止阻塞腎小管造成腎功能的衰竭。該患兒6h后尿液顏色恢復(fù)正常。對移植后移植物抗宿主?。℅VHD）、血象下降，口腔黏膜炎的護(hù)理按本中心干細(xì)胞移植護(hù)理常規(guī)進(jìn)行［8］。

2.2 特殊干預(yù)的護(hù)理

2.2.1 陪伴教育 該患兒父親陪同患兒共同度過整個(gè)移植期，故對其進(jìn)行適當(dāng)?shù)淖o(hù)理教育，使其能夠配合醫(yī)護(hù)人員的治療，是決定移植是否成功的關(guān)鍵。在對患兒父親進(jìn)行的相關(guān)教育中，主要包括：（1）入倉前向其介紹層流病房的環(huán)境、作用、無菌標(biāo)準(zhǔn)及入住的要求，使其有一個(gè)接受和適應(yīng)的過程，以便更好地熟悉環(huán)境，提高其對治療方案的依從性；（2）進(jìn)行簡單的護(hù)理培訓(xùn)，加強(qiáng)其無菌觀念，學(xué)會為患兒做一些擦洗、換衣、量體溫、測腹圍、記出入量等簡單的生活護(hù)理；（3）移植期間隨時(shí)關(guān)注患兒父親的心理動態(tài)，有針對性地介紹患兒在不同的治療階段可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，及針對這些癥狀所采取的措施，以減緩陪伴者的緊張情緒和恐懼感；（4）鼓勵(lì)患兒父親用語言或非語言的方式對孩子表示關(guān)愛，鼓勵(lì)其對患兒講故事、按摩，促進(jìn)父親與患兒的情感交流，減輕患兒的心理壓力。

2.2.2 患兒心理護(hù)理 移植過程需住在封閉式環(huán)境，治療時(shí)間長，并發(fā)癥多，加之該患兒年齡過小且存在智力障礙，語言表達(dá)欠清楚，故易產(chǎn)生焦慮、孤獨(dú)及恐懼的情緒［11］，而這些因素，常常影響移植的過程及結(jié)果［12］。為了應(yīng)對上述問題，專門安排移植護(hù)理經(jīng)驗(yàn)豐富的2名護(hù)士與患兒在入艙前即建立良好關(guān)系，入倉后專門負(fù)責(zé)該患兒的日常護(hù)理工作。另外每天定時(shí)陪患兒做游戲、講故事、唱兒歌來增強(qiáng)與患兒的感情交流，在患兒極度不適和煩躁時(shí)協(xié)助其父親對患兒進(jìn)行適當(dāng)愛撫，通過撫摸、輕拍及摟抱等方式幫助患兒增加安全感。由于患兒存在智力障礙，因此要求護(hù)理人員在工作中更加耐心的指導(dǎo)患兒，講話時(shí)語速放慢，注意患兒的思維是否跟上語速，同時(shí)可加上一些輔助手勢，建立患兒的視覺和聽覺雙通路。該患兒記憶力相對較差，注意力不集中，應(yīng)通過反復(fù)的指導(dǎo)患兒看一些簡單的富有童趣的圖片、模型以增加患兒的興趣。通過上述心理護(hù)理方法，增強(qiáng)患兒的安全感，使其順利度過移植期。

2.2.3 患兒口服用藥護(hù)理 該患兒移植期間需口服白消安片24片／天，加上胃腸清潔藥等近40片／天，如何使患兒安全，足量的服用所需藥物，是該患兒移植護(hù)理的難點(diǎn)。為了讓藥物順利服下，將藥物磨碎、混入糖水中用20mL注射器或奶瓶混勻?qū)純悍执挝狗Ｓ盟幒蟮淖⑸淦骰蚰唐坑脺厮疀_服多次以保證藥物劑量精確。由于藥物劑量大，味道差，患兒會出現(xiàn)不適感、哭鬧、不配合服藥，護(hù)士除遵醫(yī)囑使用止吐藥外，想盡辦法鼓勵(lì)患兒吃藥，必要時(shí)請其父親協(xié)助喂藥。同時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行藥物分類喂服，如患者出現(xiàn)嘔吐，則按劑量補(bǔ)足吐出量，具體為服用后立即嘔吐時(shí)補(bǔ)足全量，服用后2h出現(xiàn)嘔吐則補(bǔ)1／2量。同時(shí)為了減少化療的毒副作用，幫助患兒盡量多飲水以促進(jìn)藥物排泄。

2.2.4 患兒肢體功能訓(xùn)練 患兒存在多處骨骼畸形，導(dǎo)致其不愿意活動。故在患兒情緒較為穩(wěn)定，血象無明顯異常時(shí)，積極對患兒進(jìn)行被動的肢體鍛煉，包括對其髖、膝、踝、趾、肩、肘、腕及指等關(guān)節(jié)輕柔的牽拉，適度的按摩，2次／天，每次活動15 min。這種肢體鍛煉過程既促進(jìn)和患兒的感情交流，又加強(qiáng)了其肢體功能的恢復(fù)。該患兒腿成“O”形，還針對性的按摩腿其部肌肉外側(cè)肌群，避免患兒長久的坐或是站立，防止肌肉萎縮。針對患兒存在的爪形手畸形，通過Bobath握手訓(xùn)練［13］幫助患兒的5個(gè)手指分離，即護(hù)理人員手拇指位于患兒拇指下方，其余手指和患兒手指交叉輔助患兒行上舉運(yùn)動，連續(xù)堅(jiān)持10 min后回復(fù)原位，該動作1次做20回，2次／天。

2.3 出院指導(dǎo) 告知家屬在院外讓患兒注意休息，保持情緒穩(wěn)定，避免過度疲勞，半年內(nèi)不帶患兒到人群密集的公共場所，外出戴口罩；注意天氣變化，及時(shí)給患兒添加衣服，預(yù)防感冒；注意飲食衛(wèi)生，加強(qiáng)營養(yǎng)，糾正偏食，多食高熱量、高蛋白、高維生素的食物，如雞、魚、瘦肉、新鮮水果、蔬菜；按醫(yī)囑堅(jiān)持服藥，不擅自停藥或減量；定期或根據(jù)患兒情況隨時(shí)到就近醫(yī)院檢查血常規(guī)、肝、腎功能等重要指標(biāo)，按時(shí)返院就診。制定家庭康復(fù)護(hù)理計(jì)劃，指導(dǎo)家長陪同患兒認(rèn)真完成，將康復(fù)鍛煉應(yīng)用到日常生活活動當(dāng)中。

3 討 論

黏多糖癥是一種X染色體隱性遺傳病，目前尚無有肯定療效的治療方法。近年來隨著臍血干細(xì)胞移植技術(shù)的成熟，臍血干細(xì)胞移植也被嘗試治療黏多糖癥。相對于骨髓干細(xì)胞，臍血干細(xì)胞具有其獨(dú)特的優(yōu)勢。首先臍血干細(xì)胞移植所引起的后遺癥比較低，而且干細(xì)胞被排斥概率也低。同時(shí)，臍血中干細(xì)胞的濃度約為骨髓干細(xì)胞濃度的10～20倍，細(xì)胞的增殖能力也比較高。另外，由于胎盤擁有很好的過濾能力且臍帶血干細(xì)胞擁有極高的純度使得移植臍帶血干細(xì)胞比移植骨髓或周邊血干細(xì)胞所帶來的病毒感染的可能性明顯下降。因此，臍血干細(xì)胞移植在治療包括黏多糖癥等罕見疾病中具有很好的應(yīng)用前景。

造血干細(xì)胞移植相關(guān)的護(hù)理包括：移植前準(zhǔn)備、預(yù)處理的護(hù)理、造血干細(xì)胞輸注的護(hù)理、移植極期的護(hù)理、常見并發(fā)癥的護(hù)理、飲食護(hù)理、心理護(hù)理及出院指導(dǎo)。相對于成人造血干細(xì)胞移植，此類移植由于患兒存在認(rèn)知障礙，故對護(hù)理工作的要求更高。本中心在對該例患者進(jìn)行移植的過程中，在保證臍血干細(xì)胞移植治療的基礎(chǔ)上，有針對性的心理護(hù)理和特殊干預(yù)的護(hù)理也起到了很大的作用。首先，由于患兒父親全程參與移植過程，故對其進(jìn)行必要的護(hù)理知識培訓(xùn)就顯得尤為重要。另外，護(hù)士應(yīng)對患者家人及朋友的支持力量給予評估，并向其家人宣傳和強(qiáng)調(diào)與患兒進(jìn)行有效溝通的重要性，鼓勵(lì)患兒及家屬表達(dá)他們的擔(dān)心和疑問，減少可能發(fā)生的誤解并提高情感支持。其次，由于該類患兒存在認(rèn)知及情感障礙，所以在整個(gè)移植過程中應(yīng)密切監(jiān)測其精神狀況。當(dāng)患兒出現(xiàn)焦慮、恐懼等不良情緒時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)積極尋找并去除可能的產(chǎn)生原因并采取必要的處置措施，如用柔和的話語輕聲安慰，主動與患兒做游戲等，轉(zhuǎn)移其注意力；當(dāng)患兒出現(xiàn)異常興奮時(shí)，積極控制其興奮癥狀，加強(qiáng)保護(hù)措施，防止意外的發(fā)生。最后，針對患兒的運(yùn)動功能障礙，在移植過程中對其進(jìn)行必要的康復(fù)鍛煉，出院指導(dǎo)中指定家庭康復(fù)護(hù)理計(jì)劃并指導(dǎo)家長認(rèn)真完成也是促進(jìn)患兒康復(fù)的重要保證?？傊?，對于黏多糖癥患兒的移植護(hù)理是一項(xiàng)系統(tǒng)性工程，正是上述綜合因素保證了該例患者的移植成功。

［1］ Staba SL，EscolarML，PoeM，et al.Cord－blood transplants from unrelated donors in patients with Hurler′s syndrome［J］.N Engl J Med，2004，350（19）：1960－1969.

［2］ Souillet G，Guffon N，Maire I，et al.Outcome of 27patients with Hurler′s syndrome transp lanted from either related or unrelated haematopoietic stem cell sources［J］.Bone Marrow Transp lant，2003，31（12）：1105－1117.

［3］ Pastores GM.Laronidase（Aldurazyme）：enzyme replacement therapy for mucopolysaccharidosis typeⅠ［J］.Expert Opin Biol Ther，2008，8（7）：1003－1009.

［4］ 黃友章，沈建良，楊平地，等.外周血造血干細(xì)胞不同保存方法的比較［J］.中國應(yīng)用生理學(xué)雜志，2008，24（1），125－126.

［5］ Wiegand P，Meyer E，Brinkmann B.Microsatellite structures in the context of human evolution［J］.Electrophoresis，2000，21（5）：889－895.

［6］ Frankel W，Chan A，Corringham RE，et al.Detection of chimerism and early engraftment after allogeneic peripheral blood stem cell or bone marrow transplantation by short tandem repeats［J］.Am J Hematol，1996，52（4）：281－287.

［7］ 肖露露，郭坤元，陳洪濤，等.熒光標(biāo)記復(fù)合擴(kuò)增短串聯(lián)重復(fù)序列基因分析骨髓移植物的植入［J］.中華血液學(xué)雜志，2001，22（8）：418－422.

［8］ 孫愛華，楊長英，劉林，等.兒童外周血造血干細(xì)胞移植的護(hù)理［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2003，32（10）：1330－1331.

［9］ 何家武，熊仕秋.造血干細(xì)胞移植——一種免疫治療方法［J］.海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2002，8（3）：190－192.

［10］顏霞.實(shí)用血液科護(hù)理及技術(shù)［M］.北京：科學(xué)出版社，2008：173.

［11］李娜，楊小燕.造血干細(xì)胞移植患兒的心理特點(diǎn)與護(hù)理對策［J］.海軍總醫(yī)院學(xué)報(bào)，2002，15（4）：247－248.

［12］趙曉麗，潘世平，郭亞楠.1例幼兒行非親緣性造血干細(xì)胞移植的護(hù)理［J］.護(hù)理學(xué)雜志：綜合版，2008，23（9）：73－74.

［13］王翔，鄭雅丹，王盛，等.Bobath技術(shù)對緩解偏癱上肢屈肌痙攣即刻效應(yīng)的作用［J］.中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2011，26（8）：56－58.