楊 曦，仇秀娟綜述，李俊發(fā)，羅艷琳△審校

（1.首都醫(yī)科大學(xué)09級(jí)七年臨床專(zhuān)業(yè)3班，北京 100069；2.首都醫(yī)科大學(xué)神經(jīng)生物學(xué)系，北京 100069）

疼痛回憶是臨床診療的重要依據(jù)。在臨床治療中，醫(yī)生通過(guò)了解患者的疼痛類(lèi)型、性質(zhì)、強(qiáng)度、頻率以及疼痛時(shí)間長(zhǎng)短，對(duì)病情作出判斷，并確定相應(yīng)治療方案。因此，患者能否準(zhǔn)確回憶他們的疼痛會(huì)直接影響臨床醫(yī)生對(duì)疾病的診療處理。本文從疼痛回憶準(zhǔn)確度和影響疼痛回憶的因素等兩個(gè)方面對(duì)疼痛回憶進(jìn)行綜述。

1 回憶間隔時(shí)間與疼痛回憶的準(zhǔn)確性

1.1 短時(shí)間間隔內(nèi)疼痛回憶的準(zhǔn)確性 時(shí)間間隔一周之內(nèi)，慢性疼痛患者對(duì)疼痛的回憶準(zhǔn)確性都很高。如Allen等［1］發(fā)現(xiàn)骨關(guān)節(jié)炎病的患者可視模擬量表（visual analog scale，VAS）100實(shí)時(shí)疼痛強(qiáng)度評(píng)分和每天末回憶的疼痛評(píng)分之間有很強(qiáng)的相關(guān)性。對(duì)間隔時(shí)間為一周的疼痛回憶也得出了類(lèi)似的結(jié)果。Jamison等［2］的研究顯示，慢性下腰痛患者用電子式日記（electronic diary，ED）記錄的每周所回憶的疼痛強(qiáng)度與實(shí)時(shí)疼痛強(qiáng)度評(píng)價(jià)高度一致。這與Bolton等［3］對(duì)不確切頸部疼痛的患者是否能夠準(zhǔn)確回憶前一周的最重疼痛強(qiáng)度和最輕疼痛強(qiáng)度進(jìn)行研究得到的結(jié)論相同。還有研究發(fā)現(xiàn)風(fēng)濕癥患者間隔1d和間隔1周的疼痛回憶準(zhǔn)確度與實(shí)時(shí)疼痛強(qiáng)度評(píng)分的相關(guān)性都很高［4］。

急性疼痛患者短時(shí)間間隔內(nèi)的疼痛回憶也有高度準(zhǔn)確性。在Singer等［5］的研究中，成年急性疼痛患者用VAS100、數(shù)字等級(jí)量表（numeric rating scale，NRS）10和 NRS100評(píng)定的急性疼痛最大強(qiáng)度實(shí)時(shí)評(píng)分與間隔1d后和1周后回憶的疼痛評(píng)分具有極高相關(guān)性。同樣，接受根管治療術(shù)的患者采用VAS100獲得治療之前的情緒狀態(tài)評(píng)分以及治療過(guò)程中的疼痛強(qiáng)度評(píng)分的回歸分析顯示，實(shí)時(shí)疼痛強(qiáng)度與治療1周后的疼痛強(qiáng)度回憶相關(guān)［6］。

健康人也能在短時(shí)間間隔內(nèi)較準(zhǔn)確回憶實(shí)驗(yàn)性疼痛強(qiáng)度。預(yù)先告知冷壓疼痛的健康人在接受冷壓測(cè)試2周后使用McGill疼痛量表（McGill pain questionnaire，MPQ）和 VAS10回憶并報(bào)告兩周前冷壓測(cè)試中的疼痛強(qiáng)度，疼痛回憶評(píng)分與實(shí)際疼痛強(qiáng)度一致［7］。用辣椒素皮下注射所引起的實(shí)驗(yàn)性疼痛也支持了這個(gè)結(jié)論［8］。研究者分3個(gè)時(shí)間段對(duì)健康男性進(jìn)行劑量遞增的辣椒素皮下注射每周1次，持續(xù)3周，NRS100評(píng)定結(jié)果顯示注射1h后和1d后受試者都能準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)注射過(guò)程中的疼痛強(qiáng)度［8］。

單獨(dú)對(duì)兒童患者進(jìn)行研究，結(jié)果證明短時(shí)間間隔內(nèi)兒童患者對(duì)疼痛有較準(zhǔn)確回憶。有學(xué)者利用表情疼痛量表（faces pain scale）對(duì)住院兒童患者進(jìn)行疼痛回憶研究時(shí)發(fā)現(xiàn)，兒童患者的疼痛評(píng)分在1d后和1周后均準(zhǔn)確可靠。

1.2 較長(zhǎng)時(shí)間間隔后疼痛回憶的準(zhǔn)確性 大多數(shù)慢性疼痛患者在較長(zhǎng)時(shí)間間隔后的疼痛回憶比較準(zhǔn)確。Broderick等［4］證實(shí)，慢性風(fēng)濕癥患者間隔28d的疼痛回憶甚至比間隔1周的疼痛回憶更準(zhǔn)確。作者認(rèn)為該結(jié)果可能與慢性患者對(duì)自身疼痛經(jīng)歷更了解有關(guān)。同年Howell等［9］用等級(jí)內(nèi)相關(guān)系數(shù)和Spearman線性相關(guān)系數(shù)比較慢性疼痛患者全髖關(guān)節(jié)融合術(shù)前實(shí)時(shí)疼痛強(qiáng)度和回憶疼痛強(qiáng)度，發(fā)現(xiàn)患者能夠在術(shù)后3個(gè)月準(zhǔn)確回憶手術(shù)前的疼痛強(qiáng)度。兒童在醫(yī)療干預(yù)后較長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)有較準(zhǔn)確的疼痛回憶。Rocha等［10］分析在牙科治療中年齡4～12歲兒童的疼痛回憶，在分別接受若干種牙科治療后，這些兒童使用改良表情疼痛量表進(jìn)行實(shí)時(shí)疼痛評(píng)分，6～8周后進(jìn)行回憶疼痛強(qiáng)度評(píng)分，大多數(shù)孩子能準(zhǔn)確回憶他們接受治療時(shí)的疼痛強(qiáng)度。

有研究發(fā)現(xiàn)，接受醫(yī)療處理的急性疼痛患者較長(zhǎng)時(shí)間間隔后的疼痛回憶準(zhǔn)確度有差異。利用MPQ和VAS10量表進(jìn)行研究，接受隱靜脈手術(shù)的患者對(duì)手術(shù)前預(yù)期疼痛、手術(shù)中實(shí)時(shí)疼痛以及手術(shù)后4～6周的疼痛回憶均有高度準(zhǔn)確性［11］。而McNeil等［12］發(fā)現(xiàn)，利用NRS100、牙科恐懼問(wèn)卷和疼痛恐懼問(wèn)卷簡(jiǎn)表記錄拔牙過(guò)程中最大疼痛強(qiáng)度，25d后所有的患者都在回憶時(shí)夸大了處置過(guò)程中的疼痛強(qiáng)度。

健康人在長(zhǎng)時(shí)間間隔后對(duì)實(shí)驗(yàn)性疼痛的回憶有所夸大。Gedney等［13］利用前額冷壓測(cè)試對(duì)健康成年人疼痛回憶的研究中，6個(gè)月后的回憶疼痛強(qiáng)度（口頭報(bào)告）相對(duì)于實(shí)時(shí)疼痛評(píng)分有所夸大。而較長(zhǎng)時(shí)間間隔對(duì)生理性疼痛回憶的影響不完全一致。Waldenstrom利用7分問(wèn)卷對(duì)女性分娩疼痛研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，女性分娩后2個(gè)月、1年和5年，一部分女性回憶的分娩疼痛強(qiáng)度準(zhǔn)確（35%），少部分有所夸大（16%），而多數(shù)女性的疼痛回憶逐漸減弱（49%）［14］。

2 影響疼痛回憶的因素

疼痛不是一個(gè)單一的感覺(jué)，它是與實(shí)際或潛在組織損傷有關(guān)的不愉快的感覺(jué)及情感體驗(yàn)，是一種極其普遍而又非常復(fù)雜的主觀體驗(yàn)［15］。疼痛不僅與疼痛強(qiáng)度等感覺(jué)屬性相關(guān)，還與焦慮、恐懼等多種心理因素相關(guān)［16］。疼痛回憶同樣會(huì)受到多種因素的影響，下面對(duì)疼痛回憶相關(guān)的影響因素逐一進(jìn)行分析。

2.1 評(píng)定的不同時(shí)間間隔 上述文獻(xiàn)顯示評(píng)定疼痛的不同時(shí)間間隔會(huì)影響疼痛回憶的準(zhǔn)確度。時(shí)間間隔在1周內(nèi)疼痛回憶準(zhǔn)確性很高。隨著時(shí)間間隔延長(zhǎng)，疼痛回憶的準(zhǔn)確度會(huì)出現(xiàn)偏差，尤以急性疼痛患者、牙痛處理患者最為嚴(yán)重。隨著時(shí)間間隔進(jìn)一步延長(zhǎng)，疼痛回憶準(zhǔn)確度下降。

2.2 最強(qiáng)疼痛強(qiáng)度、最輕疼痛強(qiáng)度和終末疼痛強(qiáng)度 Stone等［17］分析風(fēng)濕患者每周疼痛問(wèn)卷、ED和患者經(jīng)歷問(wèn)卷結(jié)果發(fā)現(xiàn)，實(shí)時(shí)疼痛強(qiáng)度的變化幅度較大時(shí)，回憶疼痛強(qiáng)度會(huì)高于平均實(shí)時(shí)疼痛強(qiáng)度。Jensen等［18］利用NRS10量表調(diào)查了1 062例接受不同外科手術(shù)的患者術(shù)后2～10d內(nèi)每天的最強(qiáng)疼痛強(qiáng)度和終末疼痛強(qiáng)度，并對(duì)評(píng)分之前24h的疼痛強(qiáng)度進(jìn)行回憶，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，最強(qiáng)疼痛強(qiáng)度、終末疼痛強(qiáng)度與回憶疼痛強(qiáng)度均相關(guān)，最強(qiáng)疼痛強(qiáng)度的相關(guān)性更強(qiáng)。Allen的研究也發(fā)現(xiàn)，當(dāng)骨關(guān)節(jié)炎患者疼痛回憶時(shí)間超過(guò)1d，最強(qiáng)疼痛強(qiáng)度、終末疼痛強(qiáng)度與回憶疼痛強(qiáng)度有很強(qiáng)的相關(guān)性［1］。同樣在Perrot等［19］的研究中，臀部和膝部骨關(guān)節(jié)炎患者VAS100、NRS10疼痛評(píng)分顯示，28d內(nèi)每天最強(qiáng)疼痛強(qiáng)度與1周后和1個(gè)月后的回憶疼痛強(qiáng)度相關(guān)。Schneider等［20］也證實(shí)，風(fēng)濕病患者在29～31d內(nèi)，最強(qiáng)疼痛強(qiáng)度、終末疼痛強(qiáng)度與回憶疼痛強(qiáng)度相關(guān)性很強(qiáng)。

2.3 情緒因素 有研究者已經(jīng)發(fā)現(xiàn)患者的情緒可影響疼痛回憶。在Gedney等［6］的實(shí)驗(yàn)中，患者接受根管治療術(shù)18個(gè)月后的VAS100回憶疼痛強(qiáng)度評(píng)分顯示，時(shí)間間隔的延長(zhǎng)會(huì)使感覺(jué)性回憶疼痛強(qiáng)度與實(shí)時(shí)疼痛強(qiáng)度之間的相關(guān)性減弱，而治療前的情緒與18個(gè)月后的回憶疼痛強(qiáng)度相關(guān)。

消極情緒對(duì)疼痛回憶的影響更明顯。Gedney等［21］對(duì)健康成人進(jìn)行了一項(xiàng)正交實(shí)驗(yàn)研究，實(shí)驗(yàn)組觀看可引起焦慮、悲傷或憤怒等消極情緒的錄像15min，對(duì)照組在同一時(shí)間內(nèi)閱讀關(guān)于旅行或園藝的中性雜志，之后受試者接受2min的前額冷壓測(cè)試。用NRS、壓力感覺(jué)量表、狀態(tài)焦慮／特質(zhì)焦慮評(píng)分和情緒VRS記錄受試者實(shí)時(shí)疼痛強(qiáng)度、6個(gè)月后的疼痛強(qiáng)度以及實(shí)時(shí)情緒狀態(tài)。發(fā)現(xiàn)消極情緒（憤怒、恐懼、悲傷或焦慮）可預(yù)測(cè)與壓力相關(guān)的急性疼痛回憶，并且使回憶的疼痛強(qiáng)度有所夸大。Gedney等［13］也發(fā)現(xiàn)，兩次前額冷壓測(cè)試中，消極情緒（緊張、生氣）會(huì)使被試者在回憶時(shí)夸大疼痛強(qiáng)度。

其中焦慮對(duì)疼痛回憶影響較大。焦慮水平高的兒童在接受牙科治療后6～8周可能夸大他們對(duì)疼痛的回憶［10］。Mc－Neil等［12］進(jìn)一步證實(shí)了這一點(diǎn)，他們利用NRS100、牙科恐懼問(wèn)卷和疼痛恐懼問(wèn)卷簡(jiǎn)表記錄患者拔牙過(guò)程中最大疼痛強(qiáng)度和焦慮程度以及25d后的回憶疼痛強(qiáng)度，等級(jí)線性回歸分析顯示，高焦慮度患者的回憶疼痛強(qiáng)度高于實(shí)時(shí)疼痛強(qiáng)度。

2.4 藥物因素 某些藥物如糖皮質(zhì)激素會(huì)對(duì)疼痛回憶產(chǎn)生一定影響。Schwegler等［22］讓健康成年男性在觀看積極、消極和中性圖片的同時(shí)接受熱痛刺激，24h后口服糖皮質(zhì)激素或安慰劑，與安慰劑相比，口服糖皮質(zhì)激素的受試者回憶疼痛強(qiáng)度下降，并且疼痛回憶準(zhǔn)確性隨藥量增加而降低。

2.5 性別差異 以往研究發(fā)現(xiàn)女性疼痛強(qiáng)度評(píng)分高于男性［23］，而疼痛閾值低于男性［24］?，F(xiàn)在認(rèn)為性別也是影響疼痛回憶的重要因素。Gedney等［21］研究顯示健康成年女性回憶疼痛強(qiáng)度的高于男性。Hechler等［25］對(duì)1～18歲之間患惡性腫瘤的青少年進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，女孩的回憶疼痛強(qiáng)度比男孩高。

2.6 其他因素 有研究發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)接受硬腦膜腰椎穿刺的下腰痛患者的疼痛回憶會(huì)受到評(píng)定人員身份的影響。術(shù)后2周回憶疼痛強(qiáng)度與術(shù)中實(shí)時(shí)疼痛評(píng)分相比，當(dāng)記錄者是醫(yī)生時(shí)，患者回憶疼痛強(qiáng)度與穿刺時(shí)實(shí)時(shí)疼痛評(píng)分接近一致；當(dāng)記錄者是實(shí)驗(yàn)員時(shí)，患者所回憶的疼痛強(qiáng)度遠(yuǎn)高于實(shí)時(shí)疼痛評(píng)分。

3 展 望

目前，對(duì)疼痛回憶及其影響因素的研究多數(shù)選擇某種疾病或接受某項(xiàng)醫(yī)療步驟的患者作為受試者，其中以慢性疼痛患者最常見(jiàn)；而對(duì)急性疼痛患者的研究較少。在臨床實(shí)踐中，急性疼痛發(fā)生率高，急性疼痛患者數(shù)量多，是最需要進(jìn)行疼痛回憶研究的人群。另外，對(duì)兒童疼痛回憶的研究也值得重視。兒童由于認(rèn)知不足，語(yǔ)言表達(dá)能力有限，對(duì)疼痛更敏感，而且對(duì)疼痛的恐懼心理更嚴(yán)重，疼痛回憶的研究結(jié)果對(duì)兒童診治的意義更大。

多數(shù)疼痛回憶研究中只測(cè)量了疼痛強(qiáng)度。而對(duì)疼痛類(lèi)型、疼痛頻率和疼痛性質(zhì)的回憶，也是準(zhǔn)確展開(kāi)臨床診治的重要內(nèi)容。因此需要在將來(lái)的工作中進(jìn)行充分研究。

疼痛回憶是疼痛研究領(lǐng)域的一個(gè)分支，由于其在臨床診斷和治療中的地位不容忽視而越來(lái)越受到臨床醫(yī)生和實(shí)驗(yàn)研究者的重視。在今后的研究中，需綜合運(yùn)用臨床和實(shí)驗(yàn)室資源，改進(jìn)受試者的選擇方法和實(shí)驗(yàn)方法，對(duì)疼痛回憶及其機(jī)制進(jìn)行更加深入的研究。

［1］ Allen KD，Coffman CJ，Golightly YM，et al.Comparison of pain measures among patients with osteoarthritis［J］.J Pain，2010，11（6）：522－527.

［2］ Jamison RN，Raymond SA，Slawsby EA，et al.Pain assessment in patients with low back pain：comparison of weekly recall and momentary electronic data［J］.J Pain，2006，7（3）：192－199.

［3］ Bolton JE，Humphreys BK，van Hedel HJ.Validity of weekly recall ratings of average pain intensity in neck pain patients［J］.J Manipulative Physiol Ther，2010，33（8）：612－617.

［4］ Broderick JE，Schwartz JE，Vikingstad G，et al.The accuracy of pain and fatigue items across different reporting periods［J］.Pain，2008，139（1）：146－157.

［5］ Singer AJ，Kowalska A，Thode HC.Ability of patients to accurately recall the severity of acute painful events［J］.Acad Emerg Med，2001，8（3）：292－295.

［6］ Gedney JJ，Logan H，Baron RS.Predictors of short－term and long－term memory of sensory and affective dimensions of pain［J］.J Pain，2003，4（2）：47－55.

［7］ Terry R，Brodie EE，Niven CA.Exploring the phenomenology of memory for pain：Is previously experienced acute pain consciously remembered or simply known？［J］.J Pain，2007，8（6）：467－475.

［8］Jantsch HH，Gawlitza M，Geber C，et al.Explicit episodic memory for sensory－discriminative components of capsaicin－induced pain：Immediate and delayed ratings［J］.Pain，2009，143（1／2）：97－105.

［9］ Howell J，Xu M，Duncan CP，et al.A comparison between patient recall and concurrent measurement of preoperative quality of life outcome in total hip arthroplasty［J］.J Arthroplasty，2008，23（6）：843－849.

［10］Rocha E，Marche T.Pain in children：psychosocial children′s recollection of pain：effect of individual differences［J］.J Pain，2004，5（3Suppl）：S101.

［11］Terry R，Nivena C，Brodieb E，et al.An exploration of the relationship between anxiety，expectations and memory for postoperative pain［J］.Acute Pain，2007，9（3）：135－143.

［12］McNeil DW，Helfer AJ，Weaver BD，et al.Memory of pain and anxiety associated with tooth extraction［J］.J Dent Res，2011，90（2）：220－224.

［13］Gedney JJ，Logan H.Pain related recall predicts future pain report［J］.Pain，2006，121（1／2）：69－76.

［14］ Waldenstr?m U，Schytt E.A longitudinal study of women′s memory of labour pain－from 2months to 5 years after the birth［J］.BJOG，2009，116（4）：577－583.

［15］岳劍寧.心理因素對(duì)疼痛認(rèn)知的調(diào)控［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2008，11（3）：236－238.

［16］羅艷琳，李俊發(fā)，陳昭燃.疼痛注意研究的實(shí)驗(yàn)范式［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2010，39（22）：3125－3128.

［17］Stone AA，Schwartz JE，Broderick JE，et al.Variability of momentary pain predicts recall of weekly pain：A consequence of the peak（or salience）memory heuristic［J］.Pers Soc Psychol Bull，2005，31（10）：1340－1346.

［18］Jensen MP，Mardekian J，Lakshminarayanan M，et al.Validity of 24－h(huán) recall ratings of pain severity：Biasing effects of“Peak”and“End”pain［J］.Pain，2008，137（2）：422－427.

［19］Perrot S，Rozenberg S，Moyse D，et al.Comparison of daily，weekly or monthly pain assessments in hip and knee osteoarthritis：A 29－day prospective study［J］.Joint Bone Spine，2011，78（5）：510－515.

［20］Schneider S，Stone AA，Schwartz JE，et al.Peak and end effects in patients′daily recall of pain and fatigue：A within－subjects analysis［J］.J Pain，2011，12（2）：228－235.

［21］Gedney JJ，Logan H.Memory for stress－associated acute pain［J］.J Pain，2004，5（2）：83－91.

［22］Schwegler K，Ettlin D，Buser I，et al.Cortisol reduces recall of explicit contextual pain memory in healthy young men［J］.Psychoneuroendocrinology，2010，35（8）：1270－1273.

［23］Paller CJ，Campbell CM，Edwards RR，et al.Sex－based differences in pain perception and treatment［J］.J Pain，2009，10（2）：289－299.

［24］Rhudy JL，Williams AE.Gender differences in pain：Do emotions play a role？［J］.Gender Med，2005，2（4）：208－226.

［25］Hechler T，Chalkiadis GA，Hasan C，et al.Sex differences in pain intensity in adolescents suffering from cancer：Differences in pain memories［J］.J Pain，2009，10（6）：586－593.