曾子君，李偉雄，張紅丹，潘 燚

（廣東省人民醫(yī)院腫瘤中心放療科／廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院，廣州 510080）

對(duì)于有高危因素的乳腺癌根治術(shù)后患者，術(shù)后放療能降低復(fù)發(fā)率及提高生存率，但放療導(dǎo)致的心肺損傷，可能影響了患者的生活質(zhì)量，甚至在一定程度上降低了生存獲益。如何減少心肺受照射體積和劑量是我們一直研究的問題。以前在二維放療技術(shù)時(shí)代，利用切線野中心肺厚度（CLD）、最大心臟距離（MHD）等指標(biāo)來評(píng)估心、肺受照射的體積，而現(xiàn)在三維適形放療技術(shù)時(shí)代，利用劑量體積直方圖（DVH）就能直接計(jì)算心肺所照射的體積劑量。傳統(tǒng)的指標(biāo)與DVH圖上的數(shù)據(jù)是否有一定關(guān)系呢？基于這個(gè)目的，作者進(jìn)行了有關(guān)的研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年3月至2010年3月收治的50例乳腺癌改良根治術(shù)后患者，左側(cè)26例，右側(cè)24例，中位年齡51歲（32～70歲）。照射胸壁的指征：原發(fā)灶T3以上和（或）腋窩轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)陽性，術(shù)后病理結(jié)果均為浸潤性導(dǎo)管癌。所有患者均完成術(shù)前或術(shù)后輔助化療。

1.2 方法

1.2.1 定位方法 患者仰臥于AKTINA乳腺托架上，根據(jù)患者體形確定頭枕位置、乳腺架表面傾斜度、患側(cè)上臂固定位置和臀部橫擋位置，以保證患者胸壁水平，并使上臂充分上抬。同時(shí)在患者體表確定激光定位點(diǎn)。應(yīng)用通用電氣公司（GE）螺旋CT進(jìn)行平靜呼吸狀態(tài)掃描，掃描層厚2.5mm，掃描范圍包括雙側(cè)全肺和健側(cè)乳腺，并通過院內(nèi)局域網(wǎng)傳到CMS治療計(jì)劃系統(tǒng)。

1.2.2 靶區(qū)勾畫 靶區(qū)范圍：上界為鎖骨頭上緣水平，下界為健側(cè)乳房下1～2cm，內(nèi)界為體中線，外界為腋中線，前界為皮膚，后界為胸膜與肺交界。重要器官：同側(cè)肺、心臟（左側(cè)乳腺癌）。

1.2.3 治療計(jì)劃 所有患者用三維治療計(jì)劃系統(tǒng)設(shè)計(jì)切線野計(jì)劃，采用6MV X線半束等中心兩切線野對(duì)穿照射，先旋轉(zhuǎn)機(jī)架角確定內(nèi)切線野的入射角度，約±50°～60°，然后設(shè)計(jì)相對(duì)方向的外切線野，并適當(dāng)添加15°～30°的楔形板，以使劑量分布均勻。為提高皮下劑量，所有計(jì)劃均采用了半程加組織補(bǔ)償膜，厚度0.5～1.0cm。胸壁CTV照射處方劑量為50Gy，劑量參考點(diǎn)設(shè)在照射野中心層面胸壁與肺交界點(diǎn)，劑量學(xué)要求90%的等劑量曲線包括90%的CTV，保護(hù)器官在要求的劑量范圍以內(nèi)。

1.2.4 觀察指標(biāo) 利用三維治療計(jì)劃系統(tǒng)，獲得數(shù)字重建圖像（DDR），測量出切線野中心肺厚度（CLD）、最大心臟距離（MHD），通過劑量體積直方圖（DVH）獲得同側(cè)肺的平均劑量（Dmean）、V20（20Gy等劑量曲線所包圍的肺組織占同側(cè)肺體積的百分比），以及心臟的平均劑量Dmean、V30（30Gy等劑量曲線所包圍的心臟組織占整個(gè)心臟體積的百分比）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料用表示，采用相關(guān)系數(shù)及直線回歸統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 CLD與同側(cè)肺的平均劑量Dmean、V20的關(guān)系 左側(cè)患者同側(cè)肺體積（936±154）cm3，Dmean為（12.43±2.67）Gy、V20為（25±6）%，CLD為（3.16±0.59）cm，CLD與肺 Dmean相關(guān)系數(shù)為0.601，P＝0.018，直線回歸方程：左肺 Dmean（Gy）＝2.72CLD＋3.82；CLD與肺 V20相關(guān)系數(shù)為0.602，P＝0.017，直線回歸方程：左肺 V20＝5.4CLD＋7.8。右側(cè)患者同側(cè)肺體積（1 332±258）cm3，Dmean為（12.96±9.01）cGy、V20為（22±4）%，CLD為（3.11±0.44）cm，CLD與肺 Dmean相關(guān)系數(shù)為0.341，P＝0.48，直線回歸方程不成立；CLD與肺V20相關(guān)系數(shù)為0.757，P＝0.000，直線回歸方程：右肺V20＝7.1CLD＋0.229。當(dāng)CLD＝3cm代入上述回歸方程，左肺MLD＝11.98Gy，V20＝24%，右肺V20＝21%；當(dāng)CLD＝4cm時(shí)，左肺 MLD＝14.7Gy，V20＝29.4%，右肺 V20＝28%。

2.2 MHD與心臟的平均劑量Dmean、V30的關(guān)系 左側(cè)患者心臟體積（551±78）cm3，心臟 Dmean為（6.24±1.9）Gy，V30為（8±3）%，MHD為（2.36±0.54）cm，MHD與 Dmean相關(guān)系數(shù)為0.688，P＝0.000，直線回歸方程：Dmean（Gy）＝2.41MHD＋0.55；MHD與心臟 V30相關(guān)系數(shù)為0.737，P＝0.000，直線回歸方程：V30＝5.166MHD－3.393。

3 討 論

具有高危因素的乳腺癌根治術(shù)后患者通過術(shù)后輔助放療能達(dá)到較高的生存率，因此如何保護(hù)正常組織是放療醫(yī)生不容忽視的重要問題。

在二維放療技術(shù)時(shí)代，EORTC于1991年提出切線野中心肺厚度（CLD）不要超過3cm［1］。因當(dāng)時(shí)有研究表明CLD與放射性肺損傷存在一定關(guān)系，當(dāng)CLD在1～3cm時(shí)，有癥狀的放射性肺炎發(fā)生危險(xiǎn)在2%以內(nèi)；當(dāng)CLD＞4cm時(shí)，放射性肺炎發(fā)生危險(xiǎn)將達(dá)到10%［2］。當(dāng)今是三維放療技術(shù)時(shí)代，肺V20、肺平均劑量（Dmean）是當(dāng)前三維適形放療計(jì)劃預(yù)測放射性肺炎的常用指標(biāo)。Lind等［3］發(fā)現(xiàn)乳腺癌患者術(shù)后放療同側(cè)肺V20＜30%能明顯降低中度放射性肺炎的發(fā)生。Seppenwoolde等［4］認(rèn)為肺Dmean是最準(zhǔn)確的預(yù)測指標(biāo)，肺Dmean等于20Gy時(shí)，大于一級(jí)放射性肺炎的發(fā)生率約為10%。Kong等［5］發(fā)現(xiàn)CLD與同側(cè)肺平均劑量、肺 V20、V30、V40呈直線相關(guān)（r＝0.85，－0.91），本研究的結(jié)果顯示除右肺 Dmean外，CLD與左肺Dmean、左右肺V20關(guān)系密切，可建立各自的直線回歸方程，而且發(fā)現(xiàn)只要CLD限制在3cm以內(nèi)，肺Dmean和肺V20%是不會(huì)超過目前適形計(jì)劃所限制的標(biāo)準(zhǔn)的。

心血管損傷是乳腺癌術(shù)后放療另一個(gè)常見的不良反應(yīng)，很多研究顯示左側(cè)乳腺癌放療患者比右側(cè)乳腺癌患者增加心血管疾病的發(fā)病率和死亡率［6］，心臟受照射的劑量減少可降低放療的損傷［7］。最大心臟距離（MHD）是二維計(jì)劃中評(píng)價(jià)心臟受照射體積的指標(biāo)［8］。Hurkmans等［9］發(fā)現(xiàn) MHD能估計(jì)晚期心臟發(fā)病率（NTCP），如果要求 NTCP分別在1、2、3%以下，則MHD應(yīng)該分別少于11、17、23mm。而心臟平均劑量Dmean、V30是目前三維計(jì)劃DVH圖中常用評(píng)價(jià)心臟的指標(biāo)。關(guān)于MHD與心臟Dmean、V30的關(guān)系，本研究結(jié)果顯示密切相關(guān)，可建立直線回歸方程，與Kong等［5］研究結(jié)果基本相似。Taylor等［10］結(jié)果也顯示，MHD與心臟平均劑量呈密切的直線相關(guān)性，MHD每增加1cm，心臟Dmean會(huì)增加腫瘤劑量的2.9%，是一個(gè)估計(jì)心臟放射損傷的預(yù)測因子。

綜上所述，本研究結(jié)果進(jìn)一步表明乳腺癌術(shù)后胸壁二維放療計(jì)劃切線野中的CLD、MHD與三維計(jì)劃中的DVH圖的肺心臟劑量指標(biāo)密切相關(guān)，能作為評(píng)價(jià)心肺受照射體積劑量的可靠預(yù)測指標(biāo)，對(duì)于無法開展三維放療計(jì)劃的基層醫(yī)院有一定的應(yīng)用價(jià)值。

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