康 睿，陳 剛

（重慶市合川區(qū)人民醫(yī)院急救中心外二科 401520）

動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是神經外科的危重急癥之一。動脈瘤夾閉術難度較大，術后主要并發(fā)癥為腦血管痙攣和腦積水。持續(xù)腰大池引流對術中輔助動脈瘤夾閉及防治術后并發(fā)癥具有重要的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收取2009年4月至2012年3月經CTA血管成像（CT）或數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA），證實為顱內動脈瘤行動脈瘤夾閉術，并行術前腰大池引流的患者285例。其中男156例，女129例；60～80歲117例，40～60歲159例，＜40歲9例。Hunt－Hess分級Ⅰ級39例，Ⅱ級118例，Ⅲ級93例，Ⅳ級15例，20例未破裂動脈瘤；多發(fā)動脈瘤6例，前交通動脈瘤72例，頸內動脈動脈瘤141例，中動脈動脈瘤66例。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 術前排除腰穿禁忌證，氣管插管全麻后取右側臥位，于腰3、4間隙或4、5間隙穿刺腰大池并置引流管15cm，接好引流裝置。經標準翼點入路，剪開硬膜前緩慢釋放腦脊液約50mL，如果因腦腫脹或暴露困難者，可再次打開腰大池引流約50mL腦脊液，術中腦脊液引流一般不超過100 mL。術后每天引流腦脊液約100mL，隨訪腦脊液生化、常規(guī)，最早在術后3d拔除，最晚7d后拔除。如出現(xiàn)顱內感染則更換腰大池引流管，并行鞘內注藥。

1.2.2 研究指標

1.2.2.1 術后腦脊液情況及顱內感染 觀察腦脊液引流量、顏色及實驗室檢查結果。感染指標：（1）術后體溫大于38.5℃；（2）腦脊液實驗室檢查提示顱內感染；（3）排除手術應激反應及其他部位感染。本研究把術后第2天以后的感染認作是引流管相關感染。

1.2.2.2 頭痛改善情況 根據(jù)癥狀記錄患者頭痛緩解的程度及日期。

1.2.2.3 術后腦血管痙攣情況 根據(jù)術后CT、CTA及臨床癥狀，記錄腦血管痙攣程度及時間。標準：（1）無腦血管痙攣；（2）輕度腦血管痙攣，CTA見輕度腦血管痙攣或術后出現(xiàn)輕度神經功能障礙，并排除其他原因；（3）重度腦血管痙攣，CTA見重度腦血管痙攣或CT見腦梗死或術后出現(xiàn)重度神經功能障礙，并排除其他原因。評價腰大池引流對防治腦血管痙攣的作用。

1.2.2.4 術后腦積水情況 根據(jù)CT及臨床表現(xiàn)，分為：（1）無腦積水；（2）輕度腦積水，側腦室及第三腦室輕度擴大；（3）重度腦積水，側腦室及第三腦室重度擴大。

1.2.2.5 預后情況 根據(jù)格拉斯哥預后評分（Glasgow outcome scale，GOS），分為恢復良好（可恢復工作或家務）、輕度殘疾（輕度神經功能障礙，但生活自理）、重度殘疾（生活不能自理，臥床不起）、植物生存和死亡。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件對實驗數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料用表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用率表示，組間采用χ2檢驗，檢驗水準α＝0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 術后顱內感染情況 術后顱內感染51例，占17.9%。其中25例術后當天即發(fā)生感染，26例術后2d后感染，未感染患者235例。51例顱內感染患者經鞘內注射藥物后全部治愈。術后7d內置管時間對顱內感染的情況：第3、4、5、6、7天感染患者有2、4、5、5、10例。與術后第3天進行分析比較，發(fā)現(xiàn)術后第4、5、6天內顱內感染差異無統(tǒng)計學意義（χ2＝0.062、0.066、1.625，P＝0.803、0.797、0.202），第7天與第3天比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝4.484，P＝0.034）。

2.2 術后頭痛緩解情況 術前頭痛患者231例，腰大池引流5d后，頭痛明顯減輕者219例，占94.8%。

2.3 術后并發(fā)癥情況 術后7d內出現(xiàn)腦梗死和腦積水的患者分別為33例和6例（其中1例術前既有腦積水），分別占11.6%和2.1%。

2.4 術后患者意識好轉情況 術前意識障礙者108例，有105例患者術后意識明顯好轉，占97.2%。

2.5 預后 術后3個月均得到隨訪，參照GOS評分，恢復良好者252例，中殘者27例，重殘者3例，死亡3例。

3 討 論

SAH并發(fā)癥多，病死率高［1－2］，文獻報道，術前持續(xù)行腰大池引流更易暴露瘤頸和載瘤動脈，降低了誤夾率，減輕對腦組織的牽拉［3－5］。但鮮有報道，持續(xù)腰大池引流對動脈瘤夾閉術后的應用價值，本文將對其術后的應用價值作一初步探討。

SAH后，腦血管痙攣是致殘和致死的重要原因［6］。目前認為SAH后血液釋放出五羥色胺、組胺等血管活性物質刺激血管所致引起血管痙攣。它們除直接作用于腦血管，造成血管痙攣外，還可以激活RhoPRho激酶通路，與NO結合，促進鈣離子內流等方式造成腦血管痙攣［7］。所以清除積血至關重要。術前行腰大池引流能早期清除積血，阻斷遲發(fā)型腦血管痙攣的發(fā)生。SAH后急性腦積水常由廣泛蛛網(wǎng)膜下腔積血和腦室積血造成腦脊液回流受阻所致。遲發(fā)型腦積水是血液分解后的血紅蛋白和含鐵血黃素沉著在蛛網(wǎng)膜顆粒，引起的交通性腦積水［8］。因此，腰大池引流能引出血性腦脊液，減少腦積水的發(fā)病率。

顱內感染對患者預后影響較大。傳統(tǒng)的治療方式為全身應用抗生素，局部注射及鞘內注射等綜合治療，死亡率仍高達57%［9］。本研究把每天感染與未感染的患者進行分組，并與術后第3天進行分析比較，發(fā)現(xiàn)術后6d內顱內感染差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但在術后6天內不會明顯增加顱內感染的風險。對于51例顱內感染的患者繼續(xù)腰大池置管引流，全部治愈。腰大池引流治療顱內感染的機制可能如下［10］：（1）腰大池引流能持續(xù)的引流出炎性腦脊液，降低腦脊液中的細菌、類毒素、炎性因子的濃度。（2）腰大池引流可通過引流管行鞘內注射藥物，提高腦脊液內抗菌藥物濃度。（3）腰大池引流可每天動態(tài)觀察腦脊液的情況，方便收集腦脊液標本行實驗室檢測，動態(tài)監(jiān)測顱內感染的治療情況。

持續(xù)腰大池引流在術后防治腦血管痙攣和腦積水等并發(fā)癥，緩解患者頭痛等癥狀，方便收集腦脊液標本，并可監(jiān)測顱內壓及顱內感染。若術后患者并發(fā)顱內感染，還可經腰大池引流管進行鞘內注射藥物治療?？傊掷m(xù)腰大池引流是一項安全、有效、經濟、簡便的治療手段，值得臨床推廣。

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