譚曉麗,指導(dǎo)：王 真

(1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)，杭州 310053；2.浙江省中醫(yī)院，杭州 310006)

間質(zhì)性肺疾病(interstitial lung disease，ILD)是指以肺泡壁為主并包括肺泡周?chē)M織及其相鄰支撐結(jié)構(gòu)病變?yōu)樘卣鞯囊唤M異質(zhì)性疾病。據(jù)統(tǒng)計(jì)[1]，本病確診后經(jīng)治療，5年生存率低于50%，10年生存率僅約30%?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)多以糖皮質(zhì)激素聯(lián)合細(xì)胞毒藥物、免疫抑制劑及抗氧化劑治療為主，但療效差強(qiáng)人意，且長(zhǎng)期大劑量使用免疫抑制劑對(duì)人體毒副作用極大，而中醫(yī)藥辨證治療該病具有一定優(yōu)勢(shì)。中醫(yī)認(rèn)為，瘀血貫穿間質(zhì)性肺疾病始終，現(xiàn)從“瘀”探討該疾病特點(diǎn)。

1 病因病機(jī)

1.1 感受外邪，肺絡(luò)瘀阻 肺為“華蓋”“嬌臟”，風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火六淫外邪從皮毛或口鼻而入，常易內(nèi)舍入肺而為病。肺主氣司呼吸，主宣發(fā)肅降，邪氣羈留，肺失宣發(fā)肅降，積而成飲化痰，阻于肺絡(luò)；肺氣上逆，氣不行血，則血停為瘀。痰、飲、水、瘀阻于氣道，故見(jiàn)胸悶、喘息、咳嗽諸癥。

1.2 飲食不當(dāng)，痰瘀互結(jié) 脾主運(yùn)化，胃主受納腐熟，飲食不潔、或暴飲暴食、或過(guò)食生冷、或嗜食肥甘厚味、或喜煙嗜酒，導(dǎo)致脾胃“運(yùn)”“納”失常，脾氣無(wú)以歸精于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，以致津液凝聚，濕從內(nèi)生，凝聚為痰。日久痰濕郁而化熱，蒸騰血中津液為瘀，痰瘀膠結(jié)難解，深伏于氣道，使該病反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈。

1.3 情志失調(diào)，氣滯血瘀 肝主升發(fā)，肺主肅降，肝和肺在氣機(jī)升降方面聯(lián)系密切，一旦肝氣弗郁，憂思?xì)饨Y(jié)，則左升失司，右降不及，喘咳乃作?；蚋螝庥艚Y(jié)犯脾，脾失健運(yùn)，或思慮太過(guò)傷脾。肺為華蓋，主治節(jié)而朝百脈，它臟損傷肺首當(dāng)其沖，日久則氣血瘀阻，陰虧葉燥，發(fā)為該病。

1.4 肺脾腎三臟虛損，氣虛血瘀 本病以正虛為本，或因先天稟賦不足；或后天失養(yǎng)；或失治誤治而由他病轉(zhuǎn)歸，初期以肺虛、肺脾氣虛為主，如疾病反復(fù)發(fā)作，日久不愈，則母病及子，由肺及腎。氣虛則無(wú)力推動(dòng)血液運(yùn)行，血滯而瘀。肺氣虛弱，腎不納氣，故晚期可見(jiàn)喘促不能平臥，呼多吸少，面色黯淡，唇甲青紫等瘀血癥狀。

ILD早期以邪實(shí)為主,氣機(jī)升降失司，氣血失于流暢，而致氣滯、血瘀、痰濁痹阻肺絡(luò)，日久則造成臟腑虛損與痰瘀互見(jiàn)而加重病情。該病為本虛標(biāo)實(shí)之候，虛為先天稟賦不足、臟腑虛弱，實(shí)為痰濕、氣滯、血瘀為患。主要病機(jī)為痰瘀痹阻肺絡(luò)，臟腑失調(diào)，與肺、脾、腎等臟密切相關(guān)，尤以肺氣不利，腎失攝納為關(guān)鍵。而瘀血貫穿間質(zhì)性肺疾病整個(gè)過(guò)程，是主要的病理因素。

2 辨證論治

2.1 從“實(shí)”治瘀 瘀血是人體臟腑氣血失和，氣機(jī)升降失常而產(chǎn)生的病理產(chǎn)物，同時(shí)又作為新的致病因素，進(jìn)一步加重氣機(jī)的阻塞。瘀血郁久化熱可成瘀熱或瘀毒，常在疾病某一階段表現(xiàn)突出。素體脾虛或嗜食肥甘厚味者，痰濕內(nèi)盛，日久亦可與瘀血相互轉(zhuǎn)化。正如唐容川在《血證論》中說(shuō)：“須知痰水之壅，由瘀血使然”“血積既久，亦能化為痰水”。因痰來(lái)自津，而瘀本乎血，津血同源。痰阻脈絡(luò)日久自是血壅.血滯于道必見(jiàn)痰濁。

2.1.1 中醫(yī)分型 1)痰熱郁肺證：病急而重，喘息伴胸中煩悶，痰黃黏或夾有血絲,面赤咽干，身熱，心煩，口渴而喜冷飲，大便或秘，小便赤澀，舌暗紅，苔薄黃或膩，脈滑數(shù)。2)痰瘀痹阻證：咳嗽氣促，咳痰白黏，時(shí)有脘痞腹脹，口唇青紫，舌暗有瘀點(diǎn)瘀斑，脈弦澀。3)氣滯血瘀證：情志抑郁，心情煩躁，喜嘆息，咳嗽氣逆伴胸脅脹滿(mǎn)、口苦，發(fā)作與情緒波動(dòng)有關(guān)，舌暗，苔薄白，脈弦。

2.1.2 治療 1)痰熱郁肺者，可用清金化痰湯清肺解毒，化痰止咳,方中蘆根、桑白皮、薏苡仁直入肺經(jīng)，清泄肺熱；瓜蔞理氣開(kāi)胸散結(jié)；百合、麥冬養(yǎng)陰潤(rùn)肺止咳；可配伍矮地茶、麻黃、紫菀花、款冬花止咳化痰；紅花、當(dāng)歸活血化瘀等。[2]2)痰瘀痹阻者，周平安教授[3]強(qiáng)調(diào)痰瘀同治，臨床善用地龍、穿山龍、瓜蔞皮、浙貝母等化痰兼具活血散結(jié)的藥物；吳銀根教授[4]認(rèn)為宜扶正驅(qū)邪，攻補(bǔ)兼施，制定“通補(bǔ)肺絡(luò)”之法，重用京三棱、莪術(shù)破血逐瘀，配伍蜈蚣、全蝎等搜風(fēng)通絡(luò)，黃芪、黨參等益氣活血。蔣云峰[5]用黃芪桃紅湯加減治療，總有效率達(dá)83.3%。3)氣滯血瘀者，宜宣肺理氣、活血化瘀，張立山[6]治療時(shí)注重調(diào)肝，常選擇柴胡劑、逍遙散、瀉白散、參赭鎮(zhèn)氣湯等疏肝、清肝、養(yǎng)肝之法。加丹參、桃仁、紅花活血化瘀，地龍、洋金花、橘絡(luò)、紫菀、款冬花、除穢濁以通肺絡(luò)。

此外，間質(zhì)性肺病是本虛標(biāo)實(shí)之候，常因感受外邪誘發(fā)或加重，若風(fēng)寒外襲，可用麻黃、杏仁之類(lèi)宣肺解表；若風(fēng)熱犯肺，可用桑菊飲加減宣肺止咳；若燥邪上犯，宜先清化上氣，取微辛微苦之屬，如桑杏湯、杏蘇散等。

2.2 從“虛”治瘀 肺間質(zhì)性疾病患者，或因先天稟賦不足或因后天失養(yǎng)，或失治誤治，使臟氣虛損，無(wú)力推動(dòng)血液運(yùn)行，日久則血滯成瘀。正如葉天士所說(shuō)“初病在氣，久病從瘀”。

2.2.1 中醫(yī)分型 1)肺氣虛耗證:喘促短氣，咳聲低弱，神疲乏力，痰吐稀薄，自汗畏風(fēng)，或見(jiàn)咳嗆，痰少質(zhì)黏，煩熱而渴，咽喉不利，兩顴潮紅，舌紫暗紅或有苔剝，脈軟弱或細(xì)數(shù)。2)肺脾氣虛證：在上述肺氣虛基礎(chǔ)上伴有面色萎黃、大便稀溏、腹脹、甚至四末不溫等癥狀，舌淡邊有齒痕，苔薄白，脈細(xì)。3)肺腎兩虛證：面色黧黑，語(yǔ)聲低微，喘促急劇，動(dòng)則尤甚,呼多吸少，氣不得續(xù)，咳吐清晰痰涎，心悸胸悶，口唇青紫。偏陰虛者多見(jiàn)于應(yīng)用激素早期的患者。偏陽(yáng)虛者多見(jiàn)于疾病晚期氣損及陽(yáng)、陰損及陽(yáng)或使用激素后期的患者。

2.2.2 治療 1)肺氣虛耗者,宜補(bǔ)肺宜氣養(yǎng)陰?？捎蒙}散和補(bǔ)肺湯為主方加減；若咳逆，痰稀薄者，合紫菀、款冬花、蘇子等止咳定喘；偏陰虛者合沙參麥冬、玉竹、百合、訶子養(yǎng)陰潤(rùn)肺；咳痰黏稠，合川貝母、百部、桑白皮化痰肅肺。2)肺脾氣虛者，以補(bǔ)肺湯合六君子湯加減為主，健脾益肺，土旺生金，正如陳士鐸《石室秘錄》所云：“治肺之法，正治甚難，當(dāng)轉(zhuǎn)以治脾，脾氣有養(yǎng)，則土自生金。尹玲慧等[7]臨床善用六君子湯或參苓白術(shù)散加減，常用生黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、白扁豆、山藥、陳皮、焦三仙益氣健脾，并酌加杏仁、紫蘇子、炙紫苑、炙款冬花、云霧草、魚(yú)腥草、七葉一枝花等化痰祛瘀藥，可明顯增強(qiáng)患者免疫力，同時(shí)可改善其癥狀，提高生活質(zhì)量。3)肺腎陰虛者，以百合固金湯為主方加減，方中百合、麥門(mén)冬、玉竹、石斛、天花粉、黃精潤(rùn)肺生津；矮地茶、紫菀花、款冬花、前胡、白前止咳化痰；在補(bǔ)虛基礎(chǔ)上輔以三七、川芎、紅花等活血化瘀之屬，養(yǎng)陰而不滯，活血而不燥；偏陽(yáng)虛者，宜金匱腎氣丸合參蛤散加減，若喘劇氣怯，不能稍動(dòng)，加人參、五味子、蛤蚧以益氣納腎。如瘀較重者，可加赤芍藥、丹參以涼血，增強(qiáng)其通肺絡(luò)作用。

3 結(jié)語(yǔ)

間質(zhì)性肺疾病病情復(fù)雜，早期痰濁、瘀血痹阻脈絡(luò)，肺失宣發(fā)肅降，上逆為咳喘，久之傷及肺脾腎，而成正虛邪實(shí)之候。治療過(guò)程中應(yīng)遵循“補(bǔ)虛不忘祛痰”“益氣必參活血”之原則[8]，立足整體觀，兼顧其他臟腑。瘀血既是病理產(chǎn)物，又是新的致病因素，始終貫穿疾病的發(fā)生、發(fā)展全過(guò)程，臨證須酌情配伍活血化瘀藥物，以提高臨床療效。

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