蘭 蕾

(郴州市第一人民醫(yī)院 康復(fù)中心，湖南 郴州 423000)

中風(fēng)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)稱之為“腦卒中”或“腦血管意外”。主要病位在腦，主要病機(jī)為氣血逆亂導(dǎo)致腦的機(jī)能受損。《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)》云：“人百病，首中風(fēng)；驟然得，八方通。”其高發(fā)病率、高致殘率、高病死率嚴(yán)重危害人類健康?！秱浼鼻Ы鹨健访鞔_將“風(fēng)痱”作為中風(fēng)病的一種類型進(jìn)行論述，其主要表現(xiàn)為“身無痛，四肢不收”，根據(jù)病情輕重而有不同的臨床表現(xiàn)?！肚Ы鹨矸健逢U述了孫思邀中風(fēng)內(nèi)傷主熱學(xué)說。強(qiáng)調(diào)中風(fēng)之因，內(nèi)傷為主。一般而言，金元以前中風(fēng)多以外風(fēng)論治。孫思邈則著重強(qiáng)調(diào)內(nèi)傷正虛為病。如《千金翼方》謂：“人不能用心謹(jǐn)慎，遂得風(fēng)病，半身不遂，言語不正，庶事皆廢，此為猥退病……當(dāng)須絕于思慮，省于言語，為于無為，乃可求愈”，明確提出了勞心煩神、嗜欲妄念、攝養(yǎng)不慎是中風(fēng)的根本原因，五臟失養(yǎng)，風(fēng)邪乘虛而入，發(fā)為卒中。指出中風(fēng)之證，多屬于熱。中風(fēng)之本以內(nèi)虛為主，中風(fēng)之證有閉、脫、痰、瘓等不同，然而五臟所藏的陰精虧損，往往導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，表現(xiàn)為陰不斂陽、陽亢則熱，熱盛動風(fēng)。孫氏明謂“凡患風(fēng)人多熱”“凡中風(fēng)多由熱起”。在此理論基礎(chǔ)上，熊繼柏教授強(qiáng)調(diào)“當(dāng)分中絡(luò)經(jīng)腑臟，更審虛實寒熱痰。中臟腑當(dāng)辨脫與閉，審查慎微知先兆”?，F(xiàn)舉驗案3則，介紹如下。

1 中風(fēng)先兆案

江某，女，45歲，2008年8月17日就診?；颊咦栽V左側(cè)肢體麻木脹痛1年不愈，兼頸脹背痛，常發(fā)口瘡。近來麻木疼痛加重。舌淡，舌苔薄白，脈細(xì)。熊教授用黃芪蟲藤飲合葛根姜黃散加減治療。方藥：黃芪40 g，全蝎5 g，僵蠶10 g，地龍10 g，蜈蚣(去頭足)1條，海風(fēng)藤15 g，雞血藤20 g，絡(luò)石藤10 g，葛根30 g，片姜黃15 g，威靈仙15 g，羌活10 g，防風(fēng)10 g，甘草6 g，當(dāng)歸10 g，川芎10 g，連翹15 g。服15劑，病人痊愈。

按:《千金翼方》提出了勞心煩神、嗜欲妄念、攝養(yǎng)不慎是中風(fēng)的根本原因，這些原因漸漸作用于人，到中風(fēng)發(fā)生，是有一定先兆的。劉河間《素問病機(jī)氣宜保命集·中風(fēng)論》語：“中風(fēng)者，俱有先兆之證，凡人如覺大拇指及次指麻木不仁，或手足不用，或肌肉蠕動者，3年內(nèi)必有大風(fēng)之至。”《丹溪心法》云：“眩暈者，中風(fēng)之漸也?！薄端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩唬骸昂钩銎冢谷似??！鼻∪绻糯t(yī)家所言，熊教授明確指出：麻木不仁，手足不用，肌肉蠕動，眩暈，汗出偏沮為中風(fēng)的幾個主要的先兆，因其無礙飲食起居，最易被人們疏忽，所以要審查慎微知先兆，切實做好中風(fēng)病的預(yù)防工作。本案為氣血虛衰，經(jīng)絡(luò)痹阻證，治療：補(bǔ)氣血，通經(jīng)絡(luò)，祛風(fēng)蠲痹。用黃芪、當(dāng)歸、川芎補(bǔ)氣血，四蟲三藤祛風(fēng)通絡(luò)祛風(fēng)濕，取葛根姜黃散行氣蠲痹止項痛。藥到病除，有效阻止了患者病情的發(fā)展[1-2]。

2 高熱驚厥案

王某，女，73歲，2008年11月就診。患者中風(fēng)1年，平常神清，不能言語，左側(cè)肢體癱瘓。大便可，小便失禁。于中風(fēng)科住院期間突發(fā)高熱至40 ℃,煩悶燥擾，兩手握固，手足抽搐，齒叩頭搖，不能自已；口干不欲飲；神志時清時昏。唇色紫暗，舌絳而干無苔，脈弦疾數(shù)。熊教授急投羚角鉤藤湯加味治之，方藥：水牛角片40 g(先煎)，鉤藤20 g，霜桑葉6 g，川貝母10 g，竹茹10 g，生地黃20 g，麥冬20 g，菊花10 g，白芍10 g，石菖蒲30 g，遠(yuǎn)志10 g，茯神10 g，生甘草6 g，生大黃5 g(后下)。1劑，濃熬頻服，5 h后熱退身涼，抽搐止，齒叩頭搖停，神清，脈減緩。第2天根據(jù)其平常癥狀和舌脈，改用地黃飲子合清營湯化裁，方藥：水牛角片30 g，生地黃30 g，丹參15 g，金銀花10 g，連翹10 g，肉蓯蓉15 g，巴戟天10 g，棗皮10 g，玄參20 g，麥冬20 g，石斛20 g，石菖蒲30 g，遠(yuǎn)志10 g，茯神10 g，川貝母10 g，五味子6 g，甘草6 g。10劑水煎服，病人未再發(fā)熱、神昏，舌由絳轉(zhuǎn)紅。再繼以地黃飲子治療，患者病情穩(wěn)定，諸癥好轉(zhuǎn)。

按:熊教授認(rèn)為治療中風(fēng)當(dāng)辨中經(jīng)絡(luò)與中臟腑。中經(jīng)絡(luò)者病位較淺、病情較輕，一般無神志改變，僅表現(xiàn)為口眼歪斜、語言不利、半身不遂；中臟腑者病位較深、病情較重，主要表現(xiàn)為神志不清。根據(jù)病情的變化，中經(jīng)絡(luò)與中臟腑是可以相互轉(zhuǎn)化的。熊教授強(qiáng)調(diào)，中風(fēng)中臟腑當(dāng)辨閉證與脫證。閉證又要辨陽閉與陰閉。閉證表現(xiàn)突然昏仆，不省人事，牙關(guān)緊閉，口噤不開，兩手握固，大小便閉，肢體強(qiáng)痙，脈弦而有力。其根據(jù)熱象的有無分為“陽閉”和“陰閉”。脫證表現(xiàn)突然昏仆，不省人事，目合口張，鼻鼾息微，手撒肢冷，汗多，大小便自遺，肢體軟癱，舌痿，脈細(xì)弱或脈微欲絕。治療上“閉證”是以邪實內(nèi)閉為主，屬實證，急宜去邪；脫證為虛脫，屬虛證，需用益氣回陽，救陰固脫之法。藥以大劑量參附湯和生脈飲救之。

孫思邈倡中風(fēng)內(nèi)傷主熱學(xué)說。孫氏明謂“凡患風(fēng)人多熱”“凡中風(fēng)多由熱起”。本案患者素體虛弱，病情兇險，神志時而不清，為中風(fēng)中經(jīng)絡(luò)向中臟腑閉證轉(zhuǎn)化。此為熱極生風(fēng)證，兼有神昏。治療：平肝熄風(fēng)，清熱止痙，醒神開竅。方中以水牛角、鉤藤清熱涼肝、息風(fēng)止痙；桑葉、菊花、大黃清熱；白芍、麥冬、生地黃養(yǎng)陰增液柔肝；貝母、竹茹清熱化痰；石菖蒲、遠(yuǎn)志、茯神醒神開竅，寧心安神。在病情惡化的急性期以祛邪為主，關(guān)鍵時候有效控制了病情。高熱退下后,患者轉(zhuǎn)為熱入營分證為主，兼有原發(fā)病喑痱(舌強(qiáng)不能言，足廢不能用，口干不欲飲)，治法以祛邪兼固正為要，治療：清營涼血，開竅化痰,滋肝補(bǔ)腎。以清營湯清熱涼血，地黃飲子滋肝補(bǔ)腎，開竅化痰。待營分熱清，舌轉(zhuǎn)紅，患者轉(zhuǎn)為肝腎陰虛，風(fēng)痰阻竅證，治法以補(bǔ)虛為主，專用地黃飲子滋肝補(bǔ)腎,開竅化痰治療喑痱[3]。

3 風(fēng)痰案

徐某，女，73歲，2008年7月6日就診。患者中風(fēng)2年，現(xiàn)左側(cè)肢體屈伸不利、疼痛乏力、浮腫，神志清楚，舌謇不語，口中多痰涎，二便正常。舌淡苔薄黃膩，脈細(xì)。熊教授用滌痰湯合四妙散加味治療。方藥:陳皮10 g，茯苓皮30 g，半夏10 g，甘草6 g，枳實10 g，白參10 g，竹茹10 g，膽星5 g，石菖蒲30 g，遠(yuǎn)志10 g，蒼術(shù)8 g，黃柏6 g，川牛膝20 g，秦艽10 g，桃仁10 g，紅花5 g，澤蘭10 g,木瓜15 g。20劑水煎服。7月27日復(fù)診:患者已能發(fā)音；左側(cè)肢體腫脹已消，疼痛麻木減輕。舌苔已轉(zhuǎn)薄黃，仍脈細(xì)。改補(bǔ)陽還五湯合黃芪蟲藤飲治療。方藥：西洋參10 g,黃芪30 g,當(dāng)歸尾10 g,川芎10 g,赤芍藥10 g，桃仁10 g，紅花4 g,全蝎5 g，僵蠶10 g，地龍10 g，蜈蚣(去頭足)1條，海風(fēng)藤15 g，雞血藤20 g，鉤藤15 g。服60劑，語言清晰，行動基本自如。

按:《備急千金要方》明確將“風(fēng)痱”作為中風(fēng)病的一種類型進(jìn)行論述，其主要表現(xiàn)為“身無痛，四肢不收”，根據(jù)病情輕重而有不同的臨床表現(xiàn)。痱是因中風(fēng)所致的癥候群，“風(fēng)痱”首見于《諸病源候論》，國家標(biāo)準(zhǔn)疾病名稱將腦卒中后遺癥稱為風(fēng)痱。風(fēng)痱(中風(fēng)后遺癥)條稱：“風(fēng)痱，又名喑痱，相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)的中風(fēng)后遺癥。多為中風(fēng)之后，風(fēng)痰上擾，瘀阻經(jīng)絡(luò)，或腎虛精虧所致，以中風(fēng)后舌喑不能言，足廢不能用為主要表現(xiàn)的痿病類疾病?！毙芙淌谡J(rèn)為中風(fēng)當(dāng)審虛實寒熱痰，實證者當(dāng)先祛邪兼扶正，虛證則固正氣兼通絡(luò)，并崇尚朱丹溪的從痰辨治，《丹溪心法·中風(fēng)》言：“半身不遂，大率多痰……并氣虛。東南之人，多是濕土生痰，痰生熱，熱生風(fēng)也?！薄鞍俨〗砸蛱底魉睢?，舌苔滑膩者，有痰也，必先祛痰，待舌苔轉(zhuǎn)薄，再以扶正為主。本案患者神志清，為中經(jīng)絡(luò)。初診主要為風(fēng)痰阻絡(luò)，肝腎陰虛證。治療：滌痰開竅，祛風(fēng)通絡(luò)，補(bǔ)益肝腎。用滌痰湯滌痰開竅，四妙散去濕熱；牛膝、木瓜補(bǔ)肝腎，通經(jīng)絡(luò)；秦艽、桃仁、紅花、澤蘭活血通痹。再診時痰已化去，以補(bǔ)陽還五湯活血益氣、黃芪蟲藤飲祛風(fēng)通絡(luò)蠲痹，療效顯著[4]。

[1]李紅香,戴慎.中風(fēng)先兆證相關(guān)名稱及防治的文獻(xiàn)探源[J].吉林中醫(yī)藥,2011,31(2):175-176.

[2]王澤穎,吳坤,王法德,等.中風(fēng)先兆證的研究進(jìn)展[J].吉林中醫(yī)藥,2004,24(4):53-55.

[3]陳國成.從歷代對中風(fēng)病認(rèn)識的演變看中醫(yī)學(xué)理論的發(fā)展[J].吉林中醫(yī)藥,2008,28(6):394-396.

[4]趙德喜,張影,王禹,等.明清時期中風(fēng)病中醫(yī)證候歸納探析[J].長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2013,29(2):334-335.