姚元章

多發(fā)傷是一類對(duì)全身生理狀況影響較大、病人病理生理變化急劇的損傷，傷員如得不到及時(shí)救治，有可能危及生命［1］。多發(fā)傷的院內(nèi)救治涉及多學(xué)科、多專業(yè)問(wèn)題，如何協(xié)調(diào)配合、處理好救治中存在的矛盾，在國(guó)內(nèi)尚無(wú)統(tǒng)一救治模式、規(guī)范可循［2］。做好院內(nèi)早期救治，有效整合院內(nèi)醫(yī)療資源，縮短傷員得到確定性治療的時(shí)間和空間，做到快速、準(zhǔn)確和高效救治是提高創(chuàng)傷救治水平的前提。

1 構(gòu)建多發(fā)傷院內(nèi)救治平臺(tái)

為了保證多發(fā)傷院內(nèi)救治工作的有序、規(guī)范進(jìn)行，保證病人在最短時(shí)間內(nèi)得到確定性治療，需要醫(yī)療行政部門的協(xié)調(diào)，共同搭建院內(nèi)嚴(yán)重創(chuàng)傷急救平臺(tái)［3］。近年來(lái)，以創(chuàng)傷外科為中心，急診科、影像診斷科、檢驗(yàn)科、輸血科、ICU等科室共同參與組成的院內(nèi)急救模式，已為國(guó)內(nèi)外學(xué)者所認(rèn)可［4］。分診分科式多發(fā)傷院內(nèi)救治模式逐漸被摒棄，一體化、整體化的嚴(yán)重創(chuàng)傷救治模式已成為多發(fā)傷院內(nèi)救治的必然發(fā)展趨勢(shì)。

本文只列舉多發(fā)傷院內(nèi)急救的平臺(tái)中所涉及的急診科和創(chuàng)傷外科，作為這一平臺(tái)的運(yùn)行說(shuō)明。

1.1 急診科

1.1.1 人員要求 急診外科醫(yī)師配合創(chuàng)傷外科二線或住院總醫(yī)師，在多發(fā)傷救治中參與組織、指揮、協(xié)調(diào)，區(qū)分嚴(yán)重創(chuàng)傷救治的反應(yīng)級(jí)別。需送手術(shù)室進(jìn)行急診手術(shù)的多發(fā)傷病人，在急診科處理或停留時(shí)間應(yīng)控制在10min內(nèi)。

1.1.2 準(zhǔn)備 急診科應(yīng)做好以下準(zhǔn)備:(1)建立復(fù)蘇區(qū)，負(fù)責(zé)創(chuàng)傷患者的急救和復(fù)蘇，如果沒(méi)有專門的復(fù)蘇區(qū)，也可用一般的搶救室替代;(2)規(guī)范器材放置，包括各種器械包，容易拿到、開(kāi)放陳列、簡(jiǎn)單清楚標(biāo)記、方框標(biāo)示;(3)設(shè)備和器械應(yīng)滿足能同時(shí)進(jìn)行2～3人搶救，包括各型氣管導(dǎo)管及相關(guān)設(shè)備;(4)藥品準(zhǔn)備，如準(zhǔn)備適當(dāng)?shù)穆樽硭幤?、?zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥、“一、二線”抗生素類、液體等等;(5)醫(yī)療文書(shū)準(zhǔn)備，有條件的醫(yī)院應(yīng)有專門針對(duì)創(chuàng)傷患者的各種醫(yī)療文書(shū)，并有醒目標(biāo)志。

1.1.3 工作要點(diǎn) (1)醫(yī)師:完成“CRASH PLAN”檢診程序及傷情評(píng)估;填寫(xiě)醫(yī)療文書(shū);進(jìn)行醫(yī)患溝通;初期處置;(2)護(hù)士:通暢氣道，建立液體通道，術(shù)前準(zhǔn)備，完成與病房及手術(shù)室麻醉科交接。

1.2 創(chuàng)傷外科

1.2.1 人員要求 搶救創(chuàng)傷病人時(shí)，由1名三線醫(yī)師、1名二線醫(yī)師、1名住院總醫(yī)師、2名一線醫(yī)師組成搶救小組，最好是有各個(gè)專業(yè)組的醫(yī)師參加。遇批量傷員需急救時(shí)，可申請(qǐng)科室其他人員支援。搶救組內(nèi)，由富有經(jīng)驗(yàn)的高級(jí)職稱醫(yī)師為總協(xié)調(diào)人，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)相關(guān)科室間的關(guān)系。

1.2.2 工作職責(zé) (1)要求值班人員在接通知后保證10min內(nèi)到達(dá)指定搶救場(chǎng)所;(2)保持各級(jí)人員的通訊暢通;(3)遇特殊情況時(shí)，需向醫(yī)療行政部門請(qǐng)示匯報(bào);(4)進(jìn)行醫(yī)患溝通并簽字;(5)書(shū)寫(xiě)相關(guān)醫(yī)療文書(shū);(6)安排手術(shù)搶救人員;(7)參與手術(shù)及術(shù)后ICU的病人管理。

1.2.3 準(zhǔn)備 (1)材料準(zhǔn)備:快速現(xiàn)場(chǎng)閱讀影像學(xué)檢查資料，確認(rèn)術(shù)前準(zhǔn)備完成情況;(2)接通知后，在5min內(nèi)到達(dá)急診科或CT室，會(huì)同急診科醫(yī)師，全面評(píng)估傷情，實(shí)施急救，并向三線匯報(bào);(3)病人及家屬準(zhǔn)備:對(duì)病人及家屬進(jìn)行簡(jiǎn)單溝通、簽字，保留法律依據(jù)。

1.2.4 工作要點(diǎn) (1)手術(shù)要點(diǎn):盡快控制出血、控制污染，有血?dú)庑卣邞?yīng)先安置胸腔閉式引流，再行氣管插管麻醉;(2)確定手術(shù)順序:如胸腹聯(lián)合傷時(shí)先行胸腔閉式引流，開(kāi)腹探查，有開(kāi)胸指征時(shí)及時(shí)開(kāi)胸;(3)手術(shù)策略:與麻醉醫(yī)師、ICU醫(yī)師協(xié)商，決定是否采取損害控制外科策略，生命體征不穩(wěn)定者，應(yīng)控制手術(shù)時(shí)間在90min以內(nèi);(4)參與術(shù)后ICU內(nèi)傷員的管理。

2 多發(fā)傷院內(nèi)急救的基本原則

2.1 時(shí)效性原則 多發(fā)傷院內(nèi)救治中，應(yīng)體現(xiàn)“時(shí)間就是生命”和“速度就是靈魂”的理念，貫穿于診斷與治療的全過(guò)程，保證患者在傷后“黃金1h”內(nèi)得到確定性的治療［5］。

2.1.1 救命優(yōu)先原則 多發(fā)傷死亡有3個(gè)高峰，醫(yī)護(hù)人員的工作目標(biāo)和重點(diǎn)應(yīng)放在傷后6～8h內(nèi)，采取必要手段、方法和技術(shù)，降低第2、第3個(gè)高峰死亡率。

2.1.2 保障通訊，急事急辦 要真正實(shí)現(xiàn)院內(nèi)救治的無(wú)縫銜接，使多發(fā)傷急救綠色通道更加通暢，保證創(chuàng)傷急救的規(guī)范、有序進(jìn)行，實(shí)現(xiàn)院內(nèi)“立體救護(hù)、快速反應(yīng)”，保障通訊暢通是做好多發(fā)傷院內(nèi)救治的基本硬件要求?？焖僭u(píng)估后決定手術(shù)者，立即通知手術(shù)室。相關(guān)科室急事急辦，簡(jiǎn)化流程、提前作好救治準(zhǔn)備，遵循“先檢查，后繳費(fèi)”的原則，檢查結(jié)果直接報(bào)手術(shù)室，保證嚴(yán)重創(chuàng)傷患者入院后1h內(nèi)到達(dá)手術(shù)室，接受確定性治療［6］。

2.2 整體性原則 多發(fā)傷院內(nèi)救治應(yīng)體現(xiàn)“整體性”，即指改傳統(tǒng)的分科診治為系統(tǒng)化創(chuàng)傷專科診治。我國(guó)創(chuàng)傷救治在大多數(shù)醫(yī)院仍處于多科會(huì)診、分科診治的落后局面，而發(fā)達(dá)國(guó)家早就已法定創(chuàng)傷外科為獨(dú)立的臨床學(xué)科，并建立了區(qū)域化、多功能的創(chuàng)傷分級(jí)治療中心，強(qiáng)調(diào)創(chuàng)傷急救專業(yè)化［7］。

2.2.1 整合資源，綜合救治 各個(gè)醫(yī)院應(yīng)根據(jù)自身的特點(diǎn)和要求，充分利用自己的技術(shù)力量和救治平臺(tái)，滿足多發(fā)傷院內(nèi)救治的要求。國(guó)內(nèi)集中收治嚴(yán)重創(chuàng)傷特別是多發(fā)傷病人的醫(yī)療單位不多，我們通過(guò)醫(yī)療行政部門的參與，將急救部、創(chuàng)傷外科、手術(shù)室、ICU病房的管理有效地結(jié)合在一起，設(shè)立由高級(jí)職稱人員擔(dān)任總協(xié)調(diào)人，進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)、指揮，制定創(chuàng)傷急救的管理細(xì)則，實(shí)現(xiàn)了多發(fā)傷院內(nèi)救治的一體化。實(shí)踐證明，這種救治模式大大減少了術(shù)前的中間環(huán)節(jié)，簡(jiǎn)化了嚴(yán)重創(chuàng)傷患者術(shù)前準(zhǔn)備各項(xiàng)檢查手續(xù)，縮短了創(chuàng)傷救治時(shí)間［8］。

2.2.2 創(chuàng)傷科為主，?？茷檩o 在院內(nèi)急救過(guò)程中，單獨(dú)依靠創(chuàng)傷科、急診科或?qū)？漆t(yī)師來(lái)解決所有面臨的問(wèn)題是不現(xiàn)實(shí)的，需解決的主要問(wèn)題是如何協(xié)調(diào)好創(chuàng)傷中心與各專科間的配合。國(guó)內(nèi)多數(shù)創(chuàng)傷中心或創(chuàng)傷科采用“大包”不“大攬”的方法，即對(duì)復(fù)雜的、專業(yè)性很強(qiáng)的專科治療，創(chuàng)傷中心發(fā)揮領(lǐng)導(dǎo)及組織作用，具體操作由?？苼?lái)完成。因此，“創(chuàng)傷科為主，?？茷檩o”的多發(fā)傷處置策略在院內(nèi)救治中，其效果已得到多數(shù)創(chuàng)傷急救工作者的肯定。

2.3 合理性原則 多發(fā)傷病人在院內(nèi)救治時(shí)存在諸多矛盾和困難，如組織與協(xié)調(diào)、檢診與治療、氣道處理與傷口出血、專業(yè)化與?？苹戎?、救命與功能重建等。近年來(lái)對(duì)休克的復(fù)蘇問(wèn)題越來(lái)越受重視，對(duì)創(chuàng)傷休克復(fù)蘇及創(chuàng)傷處理的時(shí)機(jī)和方法提出了一些新的理念和策略。

2.3.1 正壓復(fù)蘇與低壓復(fù)蘇 多發(fā)傷后失血性休克大多為非控制性出血性休克，對(duì)此類病人早期大量快速液體復(fù)蘇可增加血液丟失，引起稀釋性凝血功能障礙和減少組織氧供，導(dǎo)致代謝性酸中毒，引起血栓易位。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床研究結(jié)果表明限制/低壓復(fù)蘇非控制性出血休克效果優(yōu)于積極/正壓復(fù)蘇。有學(xué)者建議若無(wú)顱腦損傷，可控制收縮壓≤90mmHg;若有顱腦損傷，為保證腦組織有足夠血液灌流，應(yīng)控制收縮壓＞100mmHg。我們既往的實(shí)踐證明，在41例以腹部傷為主的多發(fā)傷伴休克病人的院內(nèi)救治中，在病人得到確定性手術(shù)止血前的30min內(nèi)，將病人的收縮壓控制在70～90mmHg之間是安全的［9］。

2.3.2 即刻復(fù)蘇與延遲復(fù)蘇 有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，早期快速液體復(fù)蘇可增加休克動(dòng)物的血液丟失和死亡率。因此，延遲復(fù)蘇的理念逐漸被人們所接受，即對(duì)包括腹腔臟器出血致創(chuàng)傷失血性休克病人，特別是有活動(dòng)性出血者，不主張快速給予大量的液體進(jìn)行即刻復(fù)蘇，而主張?jiān)诘竭_(dá)手術(shù)室徹底止血前，只給予適量的平衡鹽液維持機(jī)體基本需要，在手術(shù)徹底止血后再進(jìn)行大量復(fù)蘇。在多發(fā)傷病人得到確定性止血前，重要的是建立病人的液體通道，加快院內(nèi)通過(guò)速度，采用平衡鹽液1 500～2 000ml維持30min左右，直到病人進(jìn)行確定性止血前較為適合。

2.3.3 低溫復(fù)蘇與常溫復(fù)蘇 采用低溫復(fù)蘇的方法可使救治“黃金時(shí)間”延長(zhǎng)2～3倍，可為某些認(rèn)為已不可救治的大出血傷員贏得更多的時(shí)間進(jìn)行最后確定性的止血和復(fù)蘇治療。這種人為采取的治療性、控制性低溫與發(fā)生在創(chuàng)傷病人的自發(fā)性、非控制性低溫是不同的，前者對(duì)創(chuàng)傷病人的治療是有益的，而后者是有害的。在多發(fā)傷伴失血性休克的院內(nèi)救治中，在進(jìn)行控制性低血壓和延遲復(fù)蘇的同時(shí)，特別是采用控制性低血壓手術(shù)中，早期低溫治療對(duì)保證病人術(shù)中的安全及改善預(yù)后是有益的。一旦出血原因得以糾正，應(yīng)快速?gòu)?fù)溫，通過(guò)使用復(fù)溫毯、液體加溫、電吹風(fēng)等方法，將體溫恢復(fù)到正常值范圍以內(nèi)。

2.4 損害控制策略 損害控制外科是近20年針對(duì)包括多發(fā)傷在內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷病人所進(jìn)行的分階段治療的外科策略，用以減輕由于低體溫、凝血功能障礙及嚴(yán)重代謝性酸中毒(危險(xiǎn)三角)所致的不可逆性病理?yè)p害［10］。包括3個(gè)主要階段:采用臨時(shí)的措施快速控制腹腔內(nèi)出血及污染，切除壞死組織，臨時(shí)關(guān)閉腹腔;術(shù)后ICU進(jìn)一步糾正致死性低體溫、凝血功能障礙及嚴(yán)重代謝性酸中毒;有計(jì)劃地再次手術(shù)以修復(fù)損傷臟器。在嚴(yán)重創(chuàng)傷病人生理功能耗竭的情況下，若外科醫(yī)生對(duì)病情的嚴(yán)重性缺乏認(rèn)識(shí)，繼續(xù)按常規(guī)進(jìn)行外科復(fù)雜手術(shù)，最終病人的全身代謝必將發(fā)生不可逆損傷。

2.4.1 適應(yīng)證:多數(shù)多發(fā)傷病人可按常規(guī)手術(shù)處理，只有在重病人生理潛能臨近或達(dá)到極限時(shí)，才需要損害控制處理模式。一般認(rèn)為有下列情況之一者，應(yīng)考慮實(shí)施損害控制策略，如高能量軀干鈍性創(chuàng)傷或多發(fā)性軀干穿透?jìng)?，尤其是估?jì)失血量＞4L、收縮壓＜70mmHg、輸血量＞10U或手術(shù)室內(nèi)血液置換＞4L，以及出現(xiàn)“致命性三聯(lián)征”時(shí)。

2.4.2 主要步驟

2.4.2.1 緊急手術(shù)止血:目的是控制致命性出血。如對(duì)腹部臟器損傷時(shí)，應(yīng)用填塞處理肝損傷，全脾切除處理脾損傷，對(duì)明顯的局部活動(dòng)性出血點(diǎn)予以縫扎，不能結(jié)扎或縫合止血無(wú)效時(shí)，應(yīng)及時(shí)、果斷地采用填塞止血法。可選用紗布、三腔二囊管或Foley導(dǎo)尿管作為堵塞止血物。術(shù)后也可以在介入下實(shí)施動(dòng)、靜脈栓塞治療。

2.4.2.2 控制污染:控制污染是損害控制的第2個(gè)主要目的。腸管單個(gè)穿孔可縫合修補(bǔ)，復(fù)雜腸管損傷應(yīng)以紗布條結(jié)扎或吻合器關(guān)閉遠(yuǎn)、近端，避免按常規(guī)進(jìn)行切除吻合。

2.4.2.3 腹部損傷血管的控制:腹腔內(nèi)重要大血管的損傷往往需采用損害控制方法，盡快中止手術(shù)。腹腔內(nèi)大靜脈的損傷如髂靜脈、下腔靜脈可用上述的結(jié)扎或填塞法來(lái)達(dá)到止血的目的;但大動(dòng)脈的損傷常需復(fù)合修復(fù)才能控制出血。對(duì)功能特別重要的臟器還可采用暫時(shí)性腔內(nèi)血液轉(zhuǎn)流，以維護(hù)重要臟器的功能。

2.4.2.4 簡(jiǎn)易關(guān)閉胸腹腔:當(dāng)胸、腹腔的出血和污染得到控制后，暫時(shí)關(guān)閉胸、腹腔。作者采用暫時(shí)關(guān)閉腹腔的方法有塑料單覆蓋加負(fù)壓吸引法、敷料填塞覆蓋法、修復(fù)材料縫合法等等，應(yīng)根據(jù)自己的技術(shù)特點(diǎn)和條件綜合選擇。

2.4.3 ICU復(fù)蘇 因病人經(jīng)歷了嚴(yán)重的創(chuàng)傷及簡(jiǎn)短剖腹探查，各重要臟器功能已近耗竭狀態(tài)，簡(jiǎn)短剖腹探查術(shù)后的機(jī)體復(fù)蘇救治顯得尤為重要，特別是針對(duì)低體溫、代謝性酸中毒和凝血功能障礙的復(fù)蘇。當(dāng)然，這些措施從手術(shù)結(jié)束時(shí)就應(yīng)開(kāi)始，如房間加溫、液體加溫等等。

2.4.4 再次手術(shù) 再次手術(shù)的目的是去除填塞物，探查被忽略的較次要?jiǎng)?chuàng)傷，重新處理?yè)p害控制遺留的問(wèn)題及規(guī)范關(guān)閉腹腔。再次手術(shù)的時(shí)機(jī)需根據(jù)病人的病情來(lái)決定，一般選擇在病人重要臟器功能基本恢復(fù)后，往往是在初期手術(shù)后72h內(nèi)完成，尤其在術(shù)后48h內(nèi)進(jìn)行。

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