田 豐

2007年5月～2009年10月我院應用關(guān)節(jié)鏡下帶墊圈空心釘治療脛骨髁間棘撕脫性骨折21例，報告如下。

臨床資料

1 一般資料 本組21例，男性17例，女性4例;年齡16～57歲，平均(36±4.2)歲。道路交通傷14例，運動傷6例，撞擊傷1例。右側(cè)9例，右側(cè)12例。合并內(nèi)側(cè)半月板損傷5例，外側(cè)半月板損傷2例，內(nèi)側(cè)副韌帶損傷2例。根據(jù)Meyers-Mckeever-Zaricznyj分型［1-2］:Ⅱ型3例，Ⅲa型9例，Ⅲb型7例，Ⅳ型2例。

2 治療

2.1 手術(shù)方法 所有患者均采用硬膜外麻醉，仰臥位，患肢大腿根部上止血帶及固定架，膝關(guān)節(jié)屈曲90°，小腿自然下垂。常規(guī)膝關(guān)節(jié)前內(nèi)外側(cè)入路，清除關(guān)節(jié)內(nèi)積血及血凝塊。行膝關(guān)節(jié)常規(guī)檢查，刨刀清理局部增生滑膜，對合并半月板損傷的行半月板修整成形術(shù)，用探鉤及持物鉗將骨折塊盡量解剖復位，恢復前交叉韌帶的正常張力。在髕旁上內(nèi)側(cè)另作一約1cm的小切口，打入空心釘導針，臨時固定復位骨折塊，C臂X線機透視確認骨折復位、導針角度及深度滿意后，沿導針方向旋入3.5mm空心拉力帶墊圈螺釘，固定完畢后，再次檢查骨折塊的穩(wěn)定性，前交叉韌帶的張力，并作全范圍的關(guān)節(jié)活動，觀察由于髁間窩撞擊現(xiàn)象，必要時行髁間窩成形術(shù)。術(shù)畢，關(guān)節(jié)內(nèi)放置引流，彈力繃帶包扎，支具外固定。

2.2 術(shù)后處理 術(shù)后予以常規(guī)抗感染等處理，術(shù)后24h拔除引流管。術(shù)后第2天開始行直腿抬高及股四頭肌功能鍛煉;術(shù)后第1周逐漸行屈膝功能鍛煉，范圍＜90°;術(shù)后4～6周在支具或拐杖保護下部分負重，并可逐漸加大膝關(guān)節(jié)屈曲的范圍;術(shù)后6周來院復查，行膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，檢查了解骨折愈合情況，根據(jù)情況建議患者逐漸負重行走。

3 結(jié)果 本組21例術(shù)后均獲得隨訪，隨訪時間3～24個月，平均(15±2.3)個月。術(shù)后均未出現(xiàn)感染、血管神經(jīng)損傷、內(nèi)固定物松動等并發(fā)癥。術(shù)后4個月行X線檢查示所有骨折均骨性愈合，其中19例解剖復位，2例邊緣有小碎片翻起，未能解剖復位，但無髁間窩撞擊現(xiàn)象?；颊呦リP(guān)節(jié)前抽屜試驗及Lachman檢查均為陰性。術(shù)后6個月時Lysholm評分為94～100分，平均(96.4±1.7)分。

討 論

脛骨髁間棘撕脫性骨折根據(jù)Meyers-Mckeever-Zaricznyj分型。Kocher等［3］報道Ⅱ型骨折半月板嵌插發(fā)生率為26.1%。而半月板的嵌入是導致閉合復位或骨不連的主要原因。另外，非手術(shù)治療伴移位的骨折容易導致前交叉韌帶松弛和止點抬高、異位畸形愈合，最終引起膝關(guān)節(jié)功能退化，晚期出現(xiàn)關(guān)節(jié)不穩(wěn)，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等的發(fā)生。

隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的飛速發(fā)展，應用關(guān)節(jié)鏡治療脛骨髁間棘撕脫性骨折具有明顯的優(yōu)勢:(1)手術(shù)切口小，操作簡單，不易引起關(guān)節(jié)內(nèi)黏連;(2)關(guān)節(jié)內(nèi)灌注沖洗能夠清除關(guān)節(jié)內(nèi)炎性物質(zhì);(3)能夠同時對其他并發(fā)癥如半月板損傷等進行治療;(4)對骨折碎片的干擾較小，固定可靠，利于骨折的愈合;(5)對陳舊性的脛骨髁間棘撕脫性骨折同樣可以進行治療;(6)固定完畢后，可在關(guān)節(jié)鏡直視下觀察骨折復位的情況以及前交叉韌帶的張力;(7)術(shù)后能夠早期進行功能鍛煉，有利于膝關(guān)節(jié)功能的恢復。

應用關(guān)節(jié)鏡治療的體會:(1)多數(shù)文獻報道關(guān)節(jié)鏡治療脛骨髁間棘撕脫性骨折采用髕下正中或髕下內(nèi)外側(cè)入路［4］。作者采用髕旁內(nèi)上側(cè)入路，使螺釘盡可能與骨折塊獲得最大的固定角度，對骨折固定的穩(wěn)定性具有重要意義;(2)在行關(guān)節(jié)腔清理時，盡可能保留前交叉韌帶止點附近的纖維組織，減少小碎骨片的移位缺失;(3)復位骨折塊時注意用力適度，避免大力按壓，否則易導致復位固定困難;(4)對于Ⅳ型骨折并波及外側(cè)半月板前角附著區(qū)骨塊的應分別予以固定，避免影響前交叉韌帶張力的恢復或固定后在術(shù)后的功能鍛煉中再次發(fā)生移位;(5)對于完全粉碎性骨折空心釘難以固定的患者，可行鋼絲或者PDS線固定;(6)固定完畢后一定要全范圍活動膝關(guān)節(jié)，觀察是否有髁間窩撞擊現(xiàn)象的發(fā)生，否則需行髁間窩成形術(shù)。

［1］ Meyers MH，Mckeever FM.Fracture of intercondylar eminence of tibia［J］.J Bone Joint Surg，1970，52(13):1677-1679.

［2］ Zaricznyj B.Avulsion fracture of the tibial eminence:treatment by open reduction and pinning［J］.J Bone Joint Surg，1997，59(8):1111-1114.

［3］ Kocher MS，Micheli LJ，Gerbino P，et al.Tibial eminence fractures in children:prevalence of meniscal entrapment［J］.Am J Sports Med，2003，31(3):404-406.

［4］ Hunter RE，Willis JA.Arthroscopic fixation of avulsion fractures of the tibial eminence:technique and outcome［J］.Arthroscopy，2004，20(1):113-115.