康德新，于洪亮，欒文勃，張 磊，陳志奇

胰腺損傷早期診斷率低，病情兇險(xiǎn)，病死率高?；仡櫺苑治?008年1月～2011年12月收治的35例胰腺損傷病人的臨床資料，總結(jié)探討胰腺損傷的診療經(jīng)驗(yàn)，報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料 男性27例，女性8例;年齡20～63歲，平均(30.5±12.5)歲。就診時(shí)間為傷后1～36h，平均(4.8±2.7)h。閉合性損傷31例，其中道路交通傷19例，高處墜落傷7例，鈍物擊傷5例。開放性損傷4例，均為刀刺傷。胰腺損傷分級標(biāo)準(zhǔn)［1］:Ⅰ級11例，Ⅱ級8例，Ⅲ級13例，Ⅳ級傷2例，Ⅴ級1例。單純胰腺損傷6例，合并肝、脾、消化道等損傷29例。入院后當(dāng)天急診手術(shù)30例，其中術(shù)前確診14例，術(shù)中16例;入院第2天手術(shù)5例，其中術(shù)前確診3例，術(shù)中2例。35例中 除1例合并顱腦損傷、意識(shí)不清外，其他均感不同程度腹痛、腹脹。合并失血性休克16例，急性彌漫性腹膜炎18例。

2 診斷方法 主要根據(jù)受傷史、臨床表現(xiàn)、淀粉酶測定及影象學(xué)檢查進(jìn)行診斷。35例手術(shù)治療，17例術(shù)前明確診斷，其中7例血和(或)尿淀粉酶升高，6例行腹腔穿刺者腹穿液淀粉酶均升高，B超檢查30例，14例發(fā)現(xiàn)胰腺損傷;CT檢查18例，11例診斷為胰腺損傷。余18例均因有腹膜炎表現(xiàn)行剖腹探查而在術(shù)中確診。

3 手術(shù)治療 Ⅰ、Ⅱ級胰腺損傷19例行單純引流4例，徹底清除胰周壞死組織、縫合止血加充分引流15例;Ⅲ級13例，其中9例行遠(yuǎn)端胰腺切除、脾切除、近側(cè)胰腺斷端縫合術(shù)，4例行胰腺近側(cè)斷端結(jié)節(jié)或褥氏縫合，遠(yuǎn)側(cè)斷端與空腸吻合術(shù);Ⅳ級2例，均行胰頭壞死組織徹底清除、結(jié)節(jié)或褥氏縫合近側(cè)斷端、胰周充分引流、遠(yuǎn)側(cè)斷端與胃后壁吻合;Ⅴ級1例，行胰頭十二指腸聯(lián)合切除術(shù)。

4 結(jié)果 治愈34例，死亡1例，為Ⅱ～Ⅲ級損傷，因合并其它臟器嚴(yán)重?fù)p傷死于術(shù)后MODS;15例術(shù)后發(fā)生1種或多種并發(fā)癥，胰漏6例，腹腔膿腫6例，胰腺假性囊腫4例。

討 論

1 診斷體會(huì) 胰腺損傷發(fā)病隱匿，多伴有其他臟器損傷，術(shù)前確診率低，術(shù)后并發(fā)癥多，患者死亡率高。本組35例僅17例(48.5%)術(shù)前明確診斷。筆者體會(huì)以下幾點(diǎn)有助于診斷:(1)如上腹部鈍性撞擊傷及擠壓傷應(yīng)高度懷疑胰腺損傷;(2)伴有上腹痛并腰背部痛及上腹腹膜刺激征進(jìn)行性加重者;(3)腹腔穿刺液及血淀粉酶升高對胰腺損傷有一定的參考價(jià)值;(4)B超和CT是診斷胰腺損傷的重要輔助檢查。本組B超檢查30例，僅14例(46.7%)發(fā)現(xiàn)胰腺損傷，上腹部CT檢查對胰腺損傷的早期診斷具有非常重要的參考價(jià)值，靈敏度達(dá)90%，特異度達(dá)98%［2］，本組6例診斷有疑難者即經(jīng)CT明確診斷。

2 手術(shù)探查 術(shù)中探查至關(guān)重要，如發(fā)現(xiàn)橫結(jié)腸系膜血腫、腹膜后積氣、網(wǎng)膜上有皂化斑等都應(yīng)該懷疑胰腺損傷。本組18例(51.5%)術(shù)中探查確診為胰腺損傷，還應(yīng)探查胃、十二指腸、結(jié)腸、脾臟及雙側(cè)腎臟有無合并傷，以免漏診。本組有2例合并十二指腸損傷，5例空腸損傷，2例結(jié)腸損傷，9例脾臟損傷，6例肝臟損傷，4例胃損傷，1例腎臟挫傷。

3 胰腺損傷的處理

3.1 非手術(shù)治療 我們認(rèn)為排除其他臟器損傷的Ⅰ、Ⅱ級胰腺外傷可試行非手術(shù)治療，但要嚴(yán)密觀察患者生命體征的變化，定期行B超、CT檢查，如有胰腺腫脹及胰周積液，可予手術(shù)引流，必要時(shí)行剖腹探查。

3.2 手術(shù)治療 胰腺損傷的手術(shù)原則是止血、清除胰周壞死組織、充分引流、盡量保留正常的胰腺組織。術(shù)中首先控制實(shí)質(zhì)臟器及大血管出血和空腔臟器破裂，然后再處理胰腺損傷;發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)有血性腹水、皂化斑、腹膜后積氣積液，應(yīng)仔細(xì)探查胰腺。Ⅰ、Ⅱ胰腺損傷患者，可行單純清創(chuàng)止血引流，本組Ⅰ、Ⅱ級胰腺創(chuàng)傷19例，均行清創(chuàng)引流術(shù)，術(shù)后2周左右拔除引流管，僅1例形成胰瘺，術(shù)后12周左右自愈;對于Ⅲ級胰腺損傷，我們主張若病變范圍小，應(yīng)行包括損傷部位在內(nèi)的胰腺部分切除，尤適用于單純胰尾損傷，若需切除范圍較大則需謹(jǐn)慎，因有導(dǎo)致患者糖尿病可能。對于Ⅳ級損傷，我們主張盡量行遠(yuǎn)端胰胃吻合，這種術(shù)式相對簡單，并發(fā)癥少，且可保留胰腺功能，對于Ⅲ級損同樣可行此術(shù)式;對于Ⅴ級損傷，我們主張盡量行胰十二指腸切除，但該術(shù)式創(chuàng)傷大，手術(shù)死亡率高，應(yīng)從嚴(yán)掌握手術(shù)指征。如患者一般狀態(tài)差、合并其他嚴(yán)重臟器損傷，應(yīng)遵循損傷控制原則，可應(yīng)用最簡單術(shù)式解除其他臟器損傷引起生命危險(xiǎn)，并給予胰腺充分引流，待患者狀況改善后再行胰十二指腸手術(shù)。

［1］ Moore EE，Cogbill TH，Malangoni MA，et al.Organ injury scaling pancreas，duodeum，small bowel，colon and rectum［J］.J Trauma，1990，30(11):1427-1429.

［2］董國禮，雍良平，黃小華，等.胰腺損傷的影像學(xué)診斷［J］.中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2008，24(5):714-717.