張旭鳴，邱美光，林世水，莊穎峰，何武兵，陳曙光，施愛平

創(chuàng)傷的救治關鍵在于早期，據(jù)統(tǒng)計，因創(chuàng)傷而死亡的傷員50%死于創(chuàng)傷現(xiàn)場，30%死于創(chuàng)傷早期，20%死于創(chuàng)傷后期并發(fā)癥［1］。因此，早期救治對于創(chuàng)傷特別是多發(fā)傷，是搶救成功的關鍵所在。如果在早期給予不恰當?shù)拇_定性治療，往往會加重難以糾正的“致死性三聯(lián)征(lethal triad of death)”［2］，甚至會直接導致患者死亡。其中骨關節(jié)損傷在該類損傷中占較大比例，多為開放性、多段多處骨折，常伴有神經及血管損傷。我們結合文獻［3-4］:將骨關節(jié)損傷為主的嚴重多發(fā)傷定義為骨關節(jié)型嚴重多發(fā)傷，創(chuàng)傷嚴重程度采用 ISS-AIS(2005)評分［5］:指ISS≥17分的嚴重多發(fā)性損傷中，以骨關節(jié)損傷為主，其中AIS(簡明損傷定級)≥4，ISS≥16分;包括脊柱骨折并不全癱/全癱、下肢膝關節(jié)以上離斷、大血管(股動脈以上)損傷及單一骨折伴休克≥20%(骨盆型)者、多發(fā)骨折?，F(xiàn)將我科2006年1月～2010年6月收治的骨關節(jié)型嚴重多發(fā)傷73例早期救治體會報告如下。

臨床資料

1 一般資料

本組73例均符合上述骨關節(jié)型嚴重多發(fā)傷，ISS值17～57分，平均ISS≥27分。男性46例，女性27例;平均年齡(31.2±11.1)歲。致傷原因:道路交通傷42例，高處墜落傷25例，其他傷6例。合并重型顱腦損傷11例，肝破裂10例，脾破裂7例，胰腺挫裂傷3例，腎破裂3例，腸破裂7例，膀胱破裂及尿道斷裂5例;合并血、氣胸13例。骨折部位:骨盆骨折27例，多發(fā)性肋骨骨折20例，脊柱骨折15例，肱骨骨折8例，尺橈骨骨折5例，股骨骨折23例，脛腓骨骨折16例，其中21例存在1處或2處部位以上開放性骨折;創(chuàng)傷性休克70例。

2 治療

2.1 一般處理 傷員送達后立即測血壓、脈搏和心電監(jiān)護，迅速建立2條外周靜脈(套管針)通路，常規(guī)進行生化檢查及配血、導尿并行常規(guī)化驗;休克者先限制性補液，根據(jù)傷情和化驗結果給予代血漿，輸血補充血容量;伴呼吸功能不全、誤吸或有誤吸風險者行氣管插管并給予氧氣療法;必要時行動脈血氣檢查，根據(jù)動脈血氣結果決定是否行機械通氣;外出血或骨折立即進行簡單包扎固定，并做針對性強的檢查;必要的輔助檢查如彩色B超、X線、心電圖檢查均在搶救室床旁進行;必須搬動患者的特殊檢查如CT、MRI等在休克穩(wěn)定或已建立可靠靜脈通路和氣道后進行。在邊搶救、邊診斷的同時積極準備實施搶救手術。

2.2 DCS方法 手術開始后盡快決定行簡化手術，即損害控制性手術(damage control operation，DCO)。本組對3例小腿毀損傷行膝上截肢，4例脛腓骨及3例尺橈骨骨折深筋膜切開減壓，3例股骨骨折(分別為粗隆下和髁上骨折)伴股動靜脈損傷行血管吻合術。所有開放性骨折僅作清創(chuàng)減張縫合和外固定架臨時固定，其他四肢不穩(wěn)定骨折酌情采用外固定架、骨牽引、石膏托臨時固定;對不穩(wěn)定骨盆骨折均用外固定架臨時固定，9例腹腔動脈造影雙側髂內動脈栓塞，1例兩側髂內動脈結扎，1例髂外動脈修補;對脊柱不穩(wěn)定骨折3例頸椎行顱骨牽引固定，4例胸腰椎行胸腰椎支具固定，其中3例神經癥狀進行性加重者行椎板切開減壓。合并顱腦損傷11例，8例行顱內減壓;合并胸部損傷血氣胸11例行胸腔閉式引流術、2例行肺修補術;脾破裂7例行脾切除;肝破裂10例，8行肝修補、2例行清創(chuàng)性肝切除;腸破裂7例5例行修補術、1例行腸切除吻合、1例行乙狀結腸造口。其他合并傷予以相應處理。

結 果

本組所有早期救治均在急救中心由急診外科醫(yī)師或配合其它?？漆t(yī)師完成，入院至手術平均時間(45.5±10.3)min。1例因嚴重顱腦外傷死于入院后11h;1例因ARDS死于術后24h;2例傷后第3、6天因多器官功能衰竭死亡;3例因失血性休克未予以早期積極救治死于入院后2h內;66例存活(90.4%)，死亡7例(9.6%)。

討 論

嚴重多發(fā)傷是一種高能創(chuàng)傷，由于創(chuàng)傷重，合并傷復雜，出血量多，常導致高死亡率和高致殘率;同時各種損傷相互疊加，會影響及時正確的診斷和處理。回顧文獻，多見以顱腦損傷、胸腹部損傷為主的嚴重多發(fā)傷報道。但對于骨科，強調骨關節(jié)為主嚴重多發(fā)傷的救治卻少有報道。同時，以骨關節(jié)為主的嚴重多發(fā)傷病情兇險復雜，常合并多部位多器官損傷，大量出血，休克發(fā)生率較高，死亡和傷殘率高［6-7］;因此對骨關節(jié)型嚴重多發(fā)傷傷員如何挽救生命、保全傷肢，給一線早期救治提出了新課題。

出血控制和早期臨時固定是骨關節(jié)型嚴重多發(fā)傷早期救治的關鍵步驟。大出血合并低血容量休克是骨關節(jié)型嚴重多發(fā)傷最常見、最緊急、最嚴重的并發(fā)癥，因此必須及時、有效地補充血容量并控制出血。合理有效地補充血容量(輸液、輸血)能及時改善各重要器官的血液灌注，改善組織低氧狀態(tài)，為實施骨折早期固定、進一步控制出血贏得有利時機。在早期處理時，骨折外固定術是簡單有效的辦法，外固定支架能以較小的創(chuàng)傷在短時間內對骨折進行穩(wěn)定，可更好地實施復蘇早期的創(chuàng)傷控制;對骨盆不穩(wěn)定骨折行外固定器雖有固定骨盆、控制出血的效果，但難以控制骨盆內動脈損傷造成的大出血;因此，對積極進行液體復蘇和固定骨盆后血流動力學仍不穩(wěn)定的患者，在除外胸、腹內出血的前提下應該考慮動脈栓塞治療［8］。Simonian 等［9］報告，創(chuàng)傷早期應用外固定術，使復蘇期病死率從22%降至8%。本組為控制出血對不穩(wěn)定骨盆骨折均用外固定架臨時固定，9例腹腔動脈造影雙側髂內動脈栓塞，1例兩側髂內動脈結扎;四肢不穩(wěn)定骨折酌情采用外固定架、骨牽引、石膏托臨時固定治療。

同時，我們認為以骨關節(jié)損傷為主嚴重多發(fā)傷在出血控制及骨折外固定處理外，應遵循生命第一、肢體第二的原則，避免為了保肢耗費過長的時間延誤救治生命。(1)先解決危及生命的病癥，如顱腦血腫清除、多發(fā)多段肋骨骨折胸帶外固定、胸腔閉式引流、腹部臟器修補及止血等;(2)爭取時間早期恢復血管通血，人造血管的應用可以爭取1h以內恢復肢體血運;(3)早期骨筋膜室切開減張;(4)果斷截除壞死或失去活力的肢體，也是挽救生命的重要措施之一。軟組織嚴重損傷，一般認為創(chuàng)傷6～8h后即可發(fā)生變性、壞死，加之如骨和軟組織同時損傷，其安全時限明顯縮短，壞死組織及創(chuàng)面感染均會加重機體損傷。因此，在及時正確評估基礎上，早期截除損傷肢體符合DCS救治理念，利于挽救嚴重多發(fā)傷傷員的生命。本組對3例小腿毀損傷行膝上截肢;對3例股骨骨折伴股動靜脈損傷行血管吻合術;1例髂外動脈修;對合并危及生命的病癥:8例行顱內減壓、11例血氣胸行胸腔閉式引流術、7例行脾切除;肝破裂10例，8行肝修補、2例行清創(chuàng)性肝切除;腸破裂7例5例行修補術、1例行腸切除吻合、1例行乙狀結腸造口。

損害控制外科(DCS)原則在嚴重創(chuàng)傷院內早期救治中的臨床應用，為危重創(chuàng)傷病人的院內早期救治提供了一個非常有效的救治策略［10］。根據(jù)術前體格檢查及輔助檢查結果，綜合判斷手術的危險性和耐受程度，決定在術前或術中實施DCS，參考下列指標進行選擇［11-12］:(1)高能量損傷，單個部位損傷AIS≥4分;(2)術前心跳、呼吸停止并進行過復蘇、生命體征不穩(wěn)定病人;(3)估計手術時間＞3h;(4)存在嚴重酸中毒(pH＜7.3)，低體溫(T≤35℃)，凝血功能障礙(PT＞16s，KPTT＞50s或大于正常值50%);(5)超過3個解剖部位致命損傷，并均需手術處理，Ⅰ期手術處理有困難;(6)出血量＞4 000ml;(7)血漿輸注量≥4 000ml、全血輸注量≥5 000ml、所有復蘇補液量≥12 000ml;(8)術前長時間低血壓，估計輸血量在10U以上。當出現(xiàn)上述任何一項時，須中止手術，采取損害控制性手術(DCO)策略。本組依據(jù)上述原則結合各項檢查指標，手術開始后盡快決定行簡化手術，取得較好救治效果，66例存活(90.4%)，死亡7例(9.6%)。

綜上所述，骨關節(jié)型嚴重多發(fā)傷，病情多兇險，如果能早期診斷，同時充分注意患者的全身情況，不著眼于傷處局部或某一?？频那闆r;及時控制出血、早期骨折固定、手術優(yōu)先解決危及生命的損傷、合理應用損害控制外科(DCS)等措施有助于骨關節(jié)型嚴重多發(fā)傷的早期救治，使患者的死亡率和致殘率明顯下降，對臨床救治嚴重創(chuàng)傷傷員有很大指導意義。

［1］ Ialabdit P.Damage control surgery and intensive care［J］.Injury，2004，35(7):713.

［2］ Mikhali J.The trauma triad of death:hypothermia，acidosis and coagulopathy［J］.ACCN Clin Issues，1999，10(1):85-94.

［3］張旭鳴，邱美光，林世水，等.骨關節(jié)型嚴重多發(fā)傷的救治［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2011，27(5):396-398.

［4］王愛民，蘭秀夫.進一步提高嚴重多發(fā)性骨折的救治水平［J］.創(chuàng)傷外科雜志，2009，11(6):481-483.

［5］ Thomas A，Gennarelli，Wodzin.The Abbreviated injury scale 2005［M］.Chongqing:Publishing company of Chong qing，2005:1.

［6］ Starr AJ，Walter JC，Hsrris RW，et al.Percutaneous screw fixation of fracture-dislocations of the sacroiliac joint［J］.J Orthop Trauma，2002，16(2):116.

［7］Korovessis P，Baikousis A，Stamatakis M，et al.Medium and long term results of open reduction and internal fixation for unstable pelvic ring fractures［J］.Orthopedics，2000，23(11):1165.

［8］ Sadri H，Nguyen-Tang T，Stern R，et al.Control of severe hemorrhage using C-clamp and arterial embolization in hemodynamically unstable patients with pelvic ring disruption［J］.Arch Orthop Trauma Surg，2005，125(7):443-447.

［9］ Simonian PT，Routt ML Jr，Harrington RM，et al.Anterior versus posterior provisional fixation in the unstable pelvis:a biomechanical comparison［J］.Clin Orthop Related Res，1995，310(1):245-251.

［10］ Ishihara S.Damage control surgery and perioperative management［J］.Nippon Geka Gakkai Zasshi，2002，103(7):524-528.

［11］張連陽，姚元章.簡明創(chuàng)傷救治學［M］.重慶:重慶出版社，2008:106-113.

［12］ Asensio JA，Petrone P，Roldan G，et al.Has evolution in awareness of guidelines for institution of damage control improved outcome in the management of posttraumatic open abdomen［J］.Arch Surg，2004，139(2):209-215.