高勁謀

創(chuàng)傷急救中一些看似簡單卻至關重要的問題，未引起創(chuàng)傷外科醫(yī)護人員的足夠重視，或存在模糊概念。為提高創(chuàng)傷急救水平，筆者根據(jù)20多年創(chuàng)傷外科臨床實踐經(jīng)驗并結(jié)合國內(nèi)外進展，提出一些應予重視的問題。

1 院前急救不應簡單模仿國外

國外院前急救存在“拉著就跑”(scoop and run)和“就地搶救”(stay and play)的爭論［1-2］。筆者［3］曾指出，美國等一些國家“拉著就跑”的主張基于兩個情況:院前急救由消防員擔任，難以實施較高水平的現(xiàn)場復蘇;創(chuàng)傷中心分布密集，急救半徑小，又普遍使用直升飛機轉(zhuǎn)運。我國院前急救時間還不可能大幅度縮短，重視現(xiàn)場復蘇甚至必要時緊急手術才能提高存活率。因此，在我國除地震災害、重大礦難等先由消防隊完成搜救外，其它院前急救仍主要由醫(yī)務人員擔任，以適應必要的“就地搶救”。國內(nèi)學者張連陽［4］也指出，一些危及生命的損傷必須現(xiàn)場處理，否則將失去救治機會。即使在美國，Smitht和Conn［2］也認為，文獻資料多來自城市，顯示簡單迅速將病人轉(zhuǎn)送醫(yī)院比試圖在現(xiàn)場做大的干預要好;可是在農(nóng)村或其它轉(zhuǎn)送病人時間會延長的地方，或傷情在現(xiàn)場確需多學科立即干預的情況下，此時或許需要高水平的現(xiàn)場急救技術。筆者單位20余年來重視綠色通道各部門密切配合，謀求復蘇和緊急手術向事故現(xiàn)場延伸［5-6］，效果良好。

2 診斷應注意的問題

2.1 診斷分類名稱 上世紀80年代后期，“閉合傷”(closed injury)、“開放傷”(open injury)的提法更多被“鈍性傷”(blunt injury)、“穿透傷”(penetrating injury)取代。后者突出損傷性質(zhì)，更能反映嚴重性、診治難度和預后。穿透傷較局限，瀕死病人也易經(jīng)手術獲救;而鈍性傷損傷廣泛且常為多發(fā)傷，非一個緊急手術就能起死回生。穿透傷指傷道進入體腔、臟器或肢體;同時有入、出口專稱“貫通傷”(through and through)，不宜使用“穿通傷”、“貫穿傷”等含混名稱。鈍性傷多“閉合”而也有“開放”者，但這種開放傷與穿透傷有上述本質(zhì)區(qū)別。

多發(fā)傷指單一因素致2個以上部位損傷(ISS所分6部位，或AIS所分9部位);ISS≥16為嚴重。同一部位內(nèi)的多處傷或多臟器傷不稱為多發(fā)傷，更不應與復合傷混淆。復合傷指2個以上傷因，如撞車燃燒，同時有機械撞擊和燒傷;更經(jīng)典的復合傷為原子彈傷害。因此，單一傷因致多發(fā)傷時應避免誤稱“腦胸復合傷”、“胸腹復合傷”或“肝脾復合傷”等。診斷名稱不規(guī)范，不利于國內(nèi)外交流和創(chuàng)傷醫(yī)學發(fā)展［6］。

2.2 診斷原則 (1)緊急情況下邊搶救，邊診斷，不做耗時的輔助檢查，靠受傷史、體檢和胸腹穿刺等迅速作出緊急剖腹、剖胸或開顱等決定，不苛求損傷器官定位;常規(guī)安放導尿管，既作休克監(jiān)測又可提示泌尿系損傷;有骨盆骨折行直腸指檢或鏡檢;懷疑直腸膀胱瘺可做美蘭染色試驗。

弄清受傷史對高發(fā)損傷部位的判斷很重要，并根據(jù)不同傷因把握體檢重點。因此，“車禍傷多少小時入院”之類粗糙病史描述是不容許的。例如方向盤傷時，心臟、胰腺損傷率高，同時減速傷可致頸椎“揮鞭傷”。查體首先注意有無心臟壓塞，聽診心音;有無胰腺炎體征或截癱;并做心電圖、超聲心動圖、心肌酶譜、肌鈣蛋白和淀粉酶檢查。車輛撞行人可依次引起“撞擊、倒地、碾壓”三次損傷，分別致胸腹、顱腦和四肢骨盆傷。體檢重點是傷側(cè)下胸上腹，聽診呼吸音。高處墜落除直接暴力致骨折外，還可有多處減速傷，勿因這些部位未受直接撞擊而忽視［3，6］。張連陽［4］推薦采用單一檢查地點、單一檢查體位完成多部位多系統(tǒng)檢查的多層螺旋CT掃描，為這類傷員增加了快捷輔助診斷的可能性。

(2)血流動力學狀態(tài)穩(wěn)定時，來院病情穩(wěn)定或手術后休克已糾正，應分別在入院時和離開手術室回病房前充分運用現(xiàn)代診斷技術，避免隱匿而危險損傷的漏診。

2.3 傷后48h分階段觀察ABC(airway disturbance，blood loss，concealed injury)［6］傷后數(shù)分鐘首先注意有無胸或腦傷所致通氣障礙，這是比失血更快的致死因素;6～12h注意有無內(nèi)出血、心臟壓塞或顱內(nèi)高壓;傷后36h查找隱匿性損傷，如胰十二指腸傷、假性主動脈瘤和室壁瘤等。

2.4 警惕早期漏誤診 常見原因包括體表四肢傷掩蓋顱、胸、腹致命傷，或一處重傷掩蓋其他傷;顱腦損傷意識障礙或截癱掩蓋胸腹體征，顱內(nèi)高壓的Cushing征使胸腹內(nèi)出血呈假象等。應重視生命體征而不輕信胸腹穿刺結(jié)果和胸腔引流量等;兇猛出血來不及去纖維化，可致胸腹血凝固而不能引出。傷后早期影像學和胸腹穿刺陰性不能作排除依據(jù)，6～8h后及時復查，免延誤診斷。

2.5 創(chuàng)傷評分和器官損傷定級(AIS-ISS，OIS) 評分和定級是診斷的一個重要內(nèi)容，直接關系到傷情嚴重度判定、治療方案制定、預后判斷及以后的搶救水平認定。同時，有國際性量化標準才便于資料總結(jié)和國內(nèi)外學術交流。通用創(chuàng)傷評分為美國醫(yī)學會制定的“簡明損傷定級標準”(The abbreviated injury scale，AIS)，以及由此發(fā)展出用于多發(fā)傷的“損傷嚴重度評分”(injury severity score，ISS)［7］。美國創(chuàng)傷外科學會的“器官損傷定級”(organ injury scale，OIS)與AIS分值相應一致，與治療方法包括術式選擇相關。AIS和OIS均以解剖損傷為依據(jù)，影像學診斷所作的評分和定級，以術中發(fā)現(xiàn)校正。

3 治療應注意的問題

3.1 解除通氣障礙優(yōu)先于止血 通氣障礙是比失血性休克更快的致死因素［3，6］，主要由頭、頸、頜面和胸傷引起。緊急處置包括氣管插管或切開并使用呼吸機;張力性氣胸或縱隔氣腫減壓引流;主支氣管橫斷時選擇性健側(cè)插管，或急診室剖胸鉗閉肺門以保證健側(cè)通氣。

3.2 手術治療 (1)忌指望休克糾正再手術，分秒必爭手術止血才是最根本的抗休克措施，必要時急診室剖胸或剖腹。輸血補液只能在迅速外科止血的前提下同時進行［3-4，6］。(2)“非控制性失血休克”(uncontrolled haemorrhagic shock，UHS)止血前遵循“限制性液體復蘇”策略。出血控制前如按標準的“積極性液體復蘇”(aggressive fluid resuscitation)快速大量輸液，血壓突升、血液稀釋、血流加快、凝血塊沖脫且難再形成，可復發(fā)致命性出血，斷送手術機會。即使手術成功，也增加術后早期凝血病發(fā)生率和過負荷補液等問題?！跋拗菩砸后w復蘇”(limited fluid resuscitation)被證實能明顯提高存活率，其方法為止血前有限地輸血輸液，將收縮壓控制在80～90mmHg。止血后及時補足血容量，避免長時間低灌流。延遲到止血后再補足，故又稱“延遲性液體復蘇”(delayed fluid resuscitation)［3，6，8］。筆者建議成人輸注、失血差在1 000ml，可減少大量輸庫血帶來的凝血病、低溫和酸化庫血的危害，避免過負荷補液并刺激造血功能，沒必要“失多少，補多少”。(3)正確判斷致命傷手術指征，避免錯誤手術順序;顱、胸或腹需同時手術時可多個手術組進行。胸傷需手術的比例低于腹傷;鈍性胸傷手術率低于穿透傷;同時有鈍性胸腹傷并伴嚴重休克時，往往主要出血在腹內(nèi)且為多臟器傷，胸傷多無需手術。故宜先剖腹，再視胸腔引流、血流動力學和影像學診斷，決定是否還需剖胸。鈍性胸腹聯(lián)合傷時胸傷多無須手術，經(jīng)腹才利于處理多臟器傷;但穿透性胸腹聯(lián)合傷胸內(nèi)常有大出血，經(jīng)胸手術者較多。(4)先控制，后顯露和探查。手術全面探查，勿滿足于已發(fā)現(xiàn)的損傷和急于完成該臟器手術;而是控制出血、阻斷污染后，繼續(xù)探清全面?zhèn)椋侔摧p重緩急逐一完成手術，以免多臟器傷漏診和持續(xù)大出血。(5)瀕死創(chuàng)傷救治:① 采用“損害控制外科”(damage control surgery，DCS)原則［3-4，6，9-10］。簡單實用的原則性指征:“致死三聯(lián)征”。方法:將治療分3階段:第一階段:初期簡化手術:止血(血管結(jié)扎、鉗閉、填塞等);阻斷污染(鉗閉、結(jié)扎、引流、外置等);暫時固定(各種外固定架、夾、托和牽引)。第二階段:ICU糾正循環(huán)、呼吸擾亂，尤其針對“致死三聯(lián)征”。第三階段:確定性手術和重建(48～72h后)。②“搶救生命第一，保全器官(肢體)第二”。

3.3 非手術治療 除傳統(tǒng)的非手術治療方法，介入醫(yī)學的發(fā)展為過去必須手術的患者提供了有效手段，用于血流動力學穩(wěn)定或已不宜接受手術者，主要方法有血管造影栓塞、腔內(nèi)支架安放等。

3.4 聯(lián)合治療 同一部位多臟器傷，如腹部實質(zhì)、空腔臟器均損傷，有時需聯(lián)合手術和非手術治療。

4 創(chuàng)傷后致命并發(fā)癥

出血、瘺、梗阻、引流不暢、感染、膿毒癥、肺不張、肺水腫、水電解質(zhì)紊亂、失血性貧血、低蛋白和低氧血癥等為常見并發(fā)癥，但以下三種最為嚴重。

4.1 “致死三聯(lián)征”(lethal triad) 凝血病、低體溫、酸中毒是早期主要威脅。凝血病:大失血丟失凝血因子，大量輸庫血凝血因子已消耗，故稱消耗性凝血病;低體溫:休克時無氧代謝ATP不足，大量輸入未升溫庫血和液體加重低溫;酸中毒:休克時糖酵解致代謝性酸中毒，大量輸酸化庫血使之加重。三者互為影響，凝血病加重失血休克和低溫、酸中毒;異常物理、生化環(huán)境破壞凝血機制，故稱三聯(lián)征。治療主要為補充凝血因子，包括新鮮冰凍血漿(FFP)、冷沉淀、血小板等，同時積極糾正酸中毒和低體溫［6，11］。

4.2 感染導致全身炎癥反應綜合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)和多臟器功能障礙綜合征(multiple organ disfunction syndrome，MODS) 各種外源性感染和休克后的腸道內(nèi)源性感染導致的SIRS和MODS是后期主要死因。胃腸破裂是常見外源性感染，張連陽等［12］提出，手術中“超量(數(shù)十升)”接近體溫的鹽水沖洗將污染“稀釋”到最低程度是防止感染最重要的措施。筆者建議甲硝唑術前、術中、術后經(jīng)靜脈、腹腔和腸道多途徑使用［13］。傷后早期使用廣譜抗生素;膿腫及時引流。減少腸道內(nèi)源性感染應重視兩個問題:盡量縮短低灌流時間，止血后及時由“限制性復蘇”轉(zhuǎn)為“延遲性復蘇”，降低腸黏膜屏障功能的損害;術后盡早實施腸道內(nèi)營養(yǎng)。

4.3 腹腔間室綜合征 腹腔高壓癥(intraabdominal hypertension，IAH)/腹腔間室綜合征 (abdominal compartment syndrome，ACS)是越來越受關注的腹部創(chuàng)傷嚴重并發(fā)癥，重視膀胱壓監(jiān)測，需要時腹腔減壓［6，14-15］。

5 現(xiàn)代技術的正確利用

5.1 現(xiàn)代技術的發(fā)展 近30年來，診療技術在物質(zhì)、方法、理念上日新月異，如螺旋CT、MRI和3D技術不斷換代，介入醫(yī)學迅速發(fā)展和血管造影栓塞、支架外科普及，各種內(nèi)窺鏡由診斷到更多地用于治療，微創(chuàng)外科在創(chuàng)傷更多應用，液體復蘇和危重創(chuàng)傷救治觀念的更新等。

5.2 現(xiàn)代技術與醫(yī)師基本功的關系 現(xiàn)代診斷技術不能取代望、捫、叩、聽，不能代替醫(yī)生綜合分析思維。原始技術如X線透視的作用，也未能被CT取代。精深專業(yè)知識、手術基本功和應變能力更是外科醫(yī)生的根本。

5.3 現(xiàn)代技術與人的關系 醫(yī)德、醫(yī)術的影響，如設備、技術和材料的使用，非病人需要而有其他動因;選擇錯誤、技術操作和讀片水平差，甚至只會看報告，片面依賴“檢查結(jié)果”等，均使現(xiàn)代技術黯然失色。

6 創(chuàng)傷專業(yè)化的重要性

現(xiàn)代創(chuàng)傷多為高能量損傷，多發(fā)傷發(fā)生率高，牽涉多學科和專業(yè)。傳統(tǒng)的分科會診收治不僅存在時間延宕、程序沖突和治療矛盾，且分割處理局部后缺乏整體治療計劃。專業(yè)創(chuàng)傷醫(yī)師則能對多發(fā)傷時各部位損傷的內(nèi)在聯(lián)系及整體影響全面認識，制訂準確的治療方案。逐步完善專業(yè)化創(chuàng)傷科的建設，將進一步提高創(chuàng)傷救治生存率［3］。

［1］ Nirula R，Maier R，Moore E，et al.Scoop and run to the trauma center or stay and play at the local hospital:hospital transfer＇s effect on mortality［J］.J Trauma，2010，69(3):595-599.

［2］Smith RM，Conn AK.Prehospital care-scoop and run or stay and play［J］.Injury，2009，40(S4):S23-26.

［3］高勁謀.道路交通傷的早期救治［J］.創(chuàng)傷外科雜志，2011，13(3):287-289.

［4］張連陽.創(chuàng)傷救治損害控制中應避免的錯誤［J］.創(chuàng)傷外科雜志，2011，13(2):100-102.

［5］都定元，孔令文，趙興吉，等.移動監(jiān)護與急救手術前移在嚴重胸部創(chuàng)傷急救中的應用［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2009，25(2):107-111.

［6］高勁謀.多發(fā)傷的早期救治［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2010，26(1):80-82.

［7］重慶市急救醫(yī)療中心編譯.簡明損傷定級標準.2005版［M］.重慶:重慶出版社，2005:34-35.

［8］ Morrison CA，Carrick MM，Norman MA，et al.Hypotensive resuscitation strategy reduces transfusion requirements and severe postoperative coagulopathy in trauma patients with hemorrhagic shock:preliminary results of a randomized controlled trial［J］.J Trauma，2011，70(3):652-663.

［9］ Chovanes J，Cannon JW，Nunez TC.The evolution of damage control surgery［J］.Surg Clin North(Am)，2012，92(4):859-875.

［10］高勁謀.損傷控制外科的進展［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2006，22(5):324-326.

［11］ Martini WZ.Coagulopathy by hypothermia and acidosis:mechanisms of thrombin generation and fibrinogen availability［J］.J Trauma，2009，67(1):202-208.

［12］張連陽，譚浩，姚元章，等.多發(fā)傷后嚴重腹腔感染42例報道［J］.創(chuàng)傷外科雜志，2010，12(4):293-296.

［13］高勁謀，趙山紅，林曦，等.結(jié)直腸損傷的手術治療:附125例報告［J］.中國普通外科雜志，2007，16(12):1171-1173.

［14］ Lee RK.Intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome:a comprehensive overview［J］.Crit Care Nurse，2012，32(1):19-31.

［15］ Balogh ZJ，van Wessem K，Yoshino O，et al.Post-injury abdominal compartment syndrome:are we winning the battle［J］.World J Surg，2009，33(6):1134-1141.