吉 明，徐立新

（重慶三峽中心醫(yī)院骨二科 404000）

脛骨平臺(tái)骨折是一種較常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，既可由于輕微損傷如摔傷造成，也可由于高能量損傷如交通事故或者高處墜落傷造成［1］。隨著社會(huì)發(fā)展和社會(huì)老齡化的加速，高速交通工具的增多以及建筑業(yè)的發(fā)展，嚴(yán)重脛骨平臺(tái)骨折有增加的趨勢(shì)。在某些特定的骨折類型中，很難選擇最佳的手術(shù)方法，使其成為臨床治療中的一大難題［2］。本院采用關(guān)節(jié)鏡監(jiān)控下治療脛骨平臺(tái)骨折30例取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2008年4月至2012年4月本院采用關(guān)節(jié)鏡監(jiān)控下治療脛骨平臺(tái)骨折30例，其中男24例，女6例，年齡34～50歲，平均42歲。致傷原因：交通傷18例，高處墜落傷12例。5例合并其他部位損傷，其中橈骨骨折2例，交叉韌帶損傷2例，半月板損傷12例。Schatzker［3］分類：Ⅰ型7例，Ⅱ型10例，Ⅲ型12例，Ⅳ型1例，均為閉合性骨折。30例患者均常規(guī)行膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，CT聯(lián)合三維重建膝關(guān)節(jié)。MRI檢查了解韌帶半月板情況，患者受傷至手術(shù)時(shí)間為5～7d，平均6.4d。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 麻醉成功后，取仰臥位，備氣壓止血帶，行膝關(guān)節(jié)檢查，對(duì)韌帶、半月板損傷進(jìn)行評(píng)估。從標(biāo)準(zhǔn)前方外側(cè)切口進(jìn)入關(guān)節(jié)鏡，從前內(nèi)側(cè)切口進(jìn)入探鉤行常規(guī)的膝關(guān)節(jié)探查，重點(diǎn)探查關(guān)節(jié)內(nèi)有無游離骨片或軟骨片，前后交叉韌帶及半月板有無損傷，脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面塌陷的位置、范圍、程度。清除關(guān)節(jié)內(nèi)血腫，處理半月板合并傷等，試行關(guān)節(jié)鏡下探鉤復(fù)位骨折塊，部分病例可在關(guān)節(jié)鏡下將骨折塊抬起并復(fù)位。一旦確定可以有效地抬升骨折塊，在脛骨前交叉韌帶定位導(dǎo)向器下，于塌陷骨折的中央鉆入導(dǎo)針，理想導(dǎo)針的位置在塌陷骨折中間偏后的位置。然后在脛骨導(dǎo)針旁做一小切口，用9mm的空心鉆順導(dǎo)針鉆入。然后順?biāo)淼乐萌腴硴舭?，小心叩擊推升塌陷的骨折面。然后在塌陷區(qū)的3、6、9點(diǎn)位置逐次推升復(fù)位，以恢復(fù)脛骨平臺(tái)的平整性。骨折解剖復(fù)位后，再行攝片檢查確定解剖復(fù)位以及平臺(tái)的一致性，確定骨折準(zhǔn)確復(fù)位后，植骨充填骨缺損處。在C臂透視監(jiān)視下，在脛骨干骺端軟骨下1cm平面，從外向內(nèi)擰入空心固定釘。對(duì)于劈裂或者劈裂塌陷骨折，至少需要2枚螺釘固定。如果在前內(nèi)、外骨折的遠(yuǎn)端皮質(zhì)也有骨折，應(yīng)在其骨折塊頂端的骨干上置入1枚螺釘以防止骨塊滑移。最后拍片檢查評(píng)估骨折的復(fù)位、空心釘?shù)奈恢谩㈤L(zhǎng)度和植骨位置。術(shù)畢膝關(guān)節(jié)半限制支具固定。

1.2.2 術(shù)后處理 患肢抬高，加壓包扎48h，局部可冰敷，48 h內(nèi)據(jù)引流情況拔除引流管，在疼痛和腫脹允許范圍內(nèi)活動(dòng)，可行雙下肢氣壓治療預(yù)防深靜脈血栓的形成。堅(jiān)持“早鍛煉，晚負(fù)重”的原則，一般術(shù)后3～5d即開始逐漸無痛的主動(dòng)屈伸患膝，術(shù)后6～8周內(nèi)扶拐活動(dòng)，3個(gè)月后據(jù)X線片情況決定是否開始負(fù)重行走。30例患者全部獲得隨訪，術(shù)后隨訪時(shí)間12～24個(gè)月，平均17.2個(gè)月。

2 結(jié) 果

骨折全部骨性愈合，平均愈合時(shí)間為4.2個(gè)月，1例患者出現(xiàn)淺表感染，經(jīng)局部創(chuàng)面換藥后傷口愈合。無下肢深靜脈血栓形成的出現(xiàn)及骨筋膜室綜合征的表現(xiàn)。膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分參照HSS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［4］：優(yōu)15例，良12例，可2例，差1例，優(yōu)良率90%。

3 討 論

脛骨平臺(tái)骨折的傳統(tǒng)治療切口大，創(chuàng)傷大，關(guān)節(jié)易發(fā)生粘連［5］，目前臨床較普遍采用關(guān)節(jié)鏡監(jiān)控下治療，其具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）直視下觀察關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)［6］損傷情況，如交叉韌帶及半月板［7］，避免漏診。對(duì)于損傷可及時(shí)處理，或做好二期處理的準(zhǔn)備。（2）徹底清除關(guān)節(jié)內(nèi)脫落的組織，明確關(guān)節(jié)面復(fù)位情況。（3）直視螺釘有無突破關(guān)節(jié)腔。（4）大量的生理鹽水沖洗減少了術(shù)后關(guān)節(jié)粘連等并發(fā)癥。（5）手術(shù)創(chuàng)傷小，基本不暴露關(guān)節(jié)腔，感染概率大大減小。（6）早期功能鍛煉，減少住院時(shí)間及費(fèi)用。

關(guān)節(jié)鏡輔助下治療脛骨平臺(tái)骨折在Schatzker分型中的低能量骨折，即Ⅰ～Ⅲ型骨折，存在明顯優(yōu)勢(shì)，療效已經(jīng)獲得認(rèn)可［8］，其中Ⅲ型骨折（中央凹陷骨折）采用關(guān)節(jié)鏡監(jiān)控下復(fù)位是權(quán)威的處理方法。根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于Ⅰ～Ⅲ型骨折，采用空心松質(zhì)骨螺釘即可達(dá)到可靠的固定，建議：（1）螺釘直徑至少6.5 mm；（2）螺釘?shù)募舛艘┢苾?nèi)側(cè)骨皮質(zhì)1.0～1.5個(gè)螺紋；（3）因干骺端骨質(zhì)疏松，釘頭處應(yīng)用墊圈墊好；（4）對(duì)脛骨平臺(tái)塌陷明顯的，需用植骨填充骨缺損；（5）術(shù)后需堅(jiān)持“早鍛煉、晚負(fù)重”的原則，尤其是高齡或骨質(zhì)疏松的患者。

很多學(xué)者認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡下治療Ⅳ～Ⅵ骨折，大量的灌注液經(jīng)骨折端外滲至小腿筋膜間隙，有導(dǎo)致骨筋膜室綜合征的可能［9］，有人報(bào)道稱采用小腿中段加用驅(qū)血帶的方法以阻止液體向小腿各筋膜室流注［10］。本組有1例Ⅳ型患者，術(shù)中未使用增壓泵，并及時(shí)將灌注液引出關(guān)節(jié)腔，以降低關(guān)節(jié)腔內(nèi)液體壓力，同時(shí)術(shù)中發(fā)現(xiàn)液體多經(jīng)過內(nèi)置物輔助切口或骨折窗開口處流出，灌注液的引流較為通暢。術(shù)后該患者未出現(xiàn)因骨筋膜室壓力過大而引起并發(fā)癥。但作者認(rèn)為處理該種類型骨折仍需慎重，半月板下的脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面需要特制的牽開器［11］才可以暴露，并且需要更為熟練的技術(shù)和豐富的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)生來實(shí)施手術(shù)。

總之，關(guān)節(jié)鏡監(jiān)控下復(fù)位治療脛骨平臺(tái)骨折，具有損傷小、操作安全、復(fù)位固定滿意［12］，能同時(shí)處理關(guān)節(jié)內(nèi)合并傷、早期膝關(guān)節(jié)全范圍活動(dòng)［13］，術(shù)后功能恢復(fù)快、美觀，可提高患者未來的生活質(zhì)量［14］等優(yōu)點(diǎn)，是一種可靠并值得臨床推廣的術(shù)式。

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