王恒琨，鞏艷玲，王仁欣，鄭曉濤，張文峰

（1.山東省威海市立醫(yī)院口腔頜面外科 264200；2.山東省威海市婦女兒童醫(yī)院口腔科 264200；3.武漢大學口腔醫(yī)學院口腔頜面外科 430079）

糖尿病是全球患病率最高的疾病之一，WHO報告預測到2025年全球糖尿病患者將達到2.99億，成為世界第5位死亡原因。近30年來，隨著人民生活水平的迅速提高，我國的飲食結構發(fā)生了巨大變化，糖尿病患病率逐年上升，已成為目前世界糖尿病患病人數(shù)第二多的國家，我國20歲以上成年人糖尿病患病率為9.7%［1］。糖尿病患者對細菌的抵抗能力下降，發(fā)生在口腔頜面部的感染發(fā)病急、癥狀重，若治療不及時可產生嚴重后果，甚至危及生命。本研究對2002年10月至2011年9月收治的39例糖尿病患者頜面部間隙感染的病例進行回顧性研究，以期為臨床的診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2002年10月至2011年9月山東省威海市立醫(yī)院與威海市婦女兒童醫(yī)院口腔科收治的39例糖尿病頜面部間隙感染患者。納入標準：頜面部間隙感染同時伴有糖尿病者。糖尿病患者指既往有糖尿病病史及入院后行相關檢查后經內分泌科醫(yī)師會診后確診者。其中男18例，女21例，男女比1.00∶1.17，年齡46～78歲，平均56.3歲。診斷依據(jù)為典型的臨床表現(xiàn)，如發(fā)熱及局部的紅、腫、熱、痛，其中21例伴張口受限，6例伴呼吸困難等癥狀。所有患者均行血常規(guī)、肝腎功能、細菌培養(yǎng)及藥敏試驗檢查。5例行B超檢查，4例表現(xiàn)為皮下單發(fā)或多發(fā)回聲不均勻影像。20例行C T檢查，14例顯示有膿腔形成，2例伴有頸部腫脹。

1.2 方法 采用綜合治療方法。（1）膿腫切開引流：對觸診明顯疼痛，可捫及波動感或穿刺有膿液者，盡早進行口內和（或）口外切開引流，并應用過氧化氫溶液和生理鹽水，必要時應用慶大霉素或甲硝唑注射液交替沖洗，每日2次。（2）使用大劑量有效的抗菌藥物。首先經驗性使用頭孢類和奧/替硝唑，然后根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥敏試驗進行調整。（3）降糖治療：請內分泌科醫(yī)生會診后，給予二甲雙胍、阿卡波糖或精蛋白生物合成人胰島素注射液治療。（4）全身支持治療。維持水電解質平衡，必要時給予補充蛋白等，提高機體免疫力。（5）氣管切開：對于應用上述治療后，仍無法改善患者呼吸困難癥狀者，進行氣管切開。（6）高壓氧輔助治療。

2 結果

2.1 感染部位 多間隙感染13例，頜下間隙8例，咬肌間隙7例，咽旁間隙5例，眶下間隙3例，頰間隙2例，翼頜間隙1例。

2.2 感染來源 牙源性29例，上呼吸道感染5例，其他不明原因5例。

2.3 實驗室檢查 白細胞總數(shù)（2.3～4.0）×109個/升，中性粒細胞百分數(shù)65%～91%，空腹血糖7.0～26.8mm o l/L，清蛋白17.3～56.1g/L。細菌培養(yǎng)共檢出肺炎克雷伯菌12例，溶血性鏈球菌9例，金黃色葡萄球菌5例，大腸桿菌3例，產氣莢膜桿菌2例，咽峽炎鏈球菌1例，陰性7例。

2.4 治療結果 39例患者均行膿腫切開引流，其中1例患者行2次切開引流，2例患者行氣管切開術；血糖控制在5.6～8.8mm o l/L；住院時間15～43d；所有患者上述綜合治療后，創(chuàng)區(qū)均愈合，感染癥狀消失。

3 討論

糖尿病患者常常伴有碳水化合物、蛋白質、脂肪等代謝異常［2］，可引起多種并發(fā)癥，如冠心病、腦梗死、糖尿病眼病等，而在口腔常見的并發(fā)癥有牙周病、齲病、口腔假絲酵母菌病等，并且有學者提出牙周病是糖尿病的第六大并發(fā)癥［3］。糖尿病患者易繼發(fā)間隙感染，一方面由于糖尿病患者常伴有唾液腺功能障礙，使口腔內部環(huán)境發(fā)生改變；另一方面白細胞的黏附、趨化和吞噬功能亦受到影響，特別是伴有酮癥時，淋巴細胞對病原體的反應能力下降，免疫球蛋白和補體生長減少，機體清除病原菌的能力減弱后，從而繼發(fā)感染。糖尿病并發(fā)感染可形成惡性循環(huán)，即感染導致難以控制的高血糖，而高血糖進一步加重感染［4］。糖尿病患者發(fā)生面頸部間隙感染，一般病情重，愈合差，不易控制，常引起敗血癥、膿毒血癥等嚴重并發(fā)癥［5－6］。

頜面部間隙感染來源主要為牙源性，本研究中絕大多數(shù)患者為牙源性感染，表明糖尿病患者間隙感染與非糖尿病患者間隙感染來源一致［7－9］。在頜面部間隙感染中，厭氧菌為主要致病菌，且多為厭氧菌和需氧菌造成的混合感染。K r i s h n a n等［10］認為頜面部的間隙感染95%為混合感染，單純需氧菌感染為5%。在本組病例中，檢出的最常見病原菌為肺炎克雷伯菌，其次是溶血性鏈球菌，這與其他學者的研究一致［8，11］。而在非糖尿病患者中，最常見的病原菌為鏈球菌，其次為葡萄球菌［7－9，11－15］。這些研究結果可以幫助醫(yī)生在未取得細菌培養(yǎng)及藥敏結果之前，經驗性的合理應用抗菌藥物。在7例細菌培養(yǎng)無結果的患者中，可能是由于采集細菌之前曾使用抗菌藥物或采集、培養(yǎng)過程中存在失誤。

切開引流后，通過過氧化氫溶液和生理鹽水交替沖洗，可以改變致病菌所需的生活環(huán)境，同時改善局部癥狀、防止感染擴散。輔助高壓氧，可以改善患者局部微循環(huán)，使厭氧菌在富氧狀態(tài)下不能進行有氧代謝，生長受阻，甚至死亡。同時還可以增強吞噬細胞殺死需氧菌的能力［5］。由于頜面部的感染常常導致張口困難影響進食，加上切開引流后體液的局部大量滲出，易出現(xiàn)營養(yǎng)不良，應注意監(jiān)測電解質的水平，適量補充清蛋白、維生素、氨基酸，以增強機體抵抗力，促進組織修復，創(chuàng)面愈合。本類病例多為中老年人，常合并其他系統(tǒng)的疾病，如心臟病、高血壓、肺氣腫等慢性病，所以用藥應謹慎，盡量選擇使用腎毒性低的藥物。并請內分泌科、呼吸科、心內科等相關科室會診，共同制定綜合治療計劃。

由于高血糖可以加重感染，而未控制的感染會導致血糖的進一步升高，甚至出現(xiàn)酮癥酸中毒。有研究表明，糖尿病是頜面部感染惡化并導致死亡的主要原因之一，所以對于久治不愈的頜面部間隙感染患者，應及時行血糖檢查，排除糖尿病繼發(fā)感染［16］。尤其對于伴有系統(tǒng)性疾病的多間隙感染的糖尿病患者，同時聯(lián)合其他相關學科能最大程度上提高治療的成功率。

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