米 寧，高仕長

（1.遂寧市中心醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，四川遂寧 629000；2.重慶醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科 400016）

股骨轉(zhuǎn)子間骨折（intertrochanteric femur fractures，IFF）是創(chuàng)傷骨科常見的骨折之一，約占全身骨折的4%，髖部骨折的36%。隨著目前人口老齡化其發(fā)生率也不斷增加［1］。傳統(tǒng)的保守治療要獲得骨折良好復(fù)位和可靠固定非常困難，并發(fā)癥引起的病死率極高，如全身條件允許，早期手術(shù)被認為是減少并發(fā)癥，提高生存質(zhì)量的有效方法。但多數(shù)手術(shù)存在創(chuàng)傷大，時間長，并發(fā)癥多，固定可靠性差等缺點，而高齡患者手術(shù)應(yīng)以微創(chuàng)、早期固定堅強為原則［2］。目前常用的內(nèi)固定方法有兩種：股骨近端防旋髓內(nèi)釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）和動力髖螺釘（dynamic hip screw，DHS）［3］?，F(xiàn)對采用兩種術(shù)式治療的60例高齡患者情況進行回顧分析，評價各自療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2009年12月至2012年12月兩種方法治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折60例。PFNA組32例，男14例，女18例，年齡71～90歲，平均84.5歲；DHS組28例，男13例，女15例，年齡69～88歲，平均82.1歲。兩組性別、年齡、骨折類型分布比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 DHS組 患者全麻后置于牽引床復(fù)位，X光機透視復(fù)位滿意后取大轉(zhuǎn)子下方外側(cè)切口約15cm，顯露大轉(zhuǎn)子及股骨外側(cè)皮質(zhì)，放置定位器，維持頸干角和前傾角，鉆入導(dǎo)針于股骨頭中心，測深后調(diào)整組合鉆頭長度，鉆入頭頸部，擰入拉力螺釘至股骨頭關(guān)節(jié)軟骨面下10mm，安裝鋼板，3～4枚螺釘固定，安裝尾帽。

1.2.2 PFNA組 同法骨折復(fù)位后取大轉(zhuǎn)子上切口約5cm，于大轉(zhuǎn)子頂部進針，透視下插入導(dǎo)針至股骨髓腔內(nèi)，行轉(zhuǎn)子部擴髓，插入髓腔釘，應(yīng)避免復(fù)位丟失或醫(yī)源性骨折，確定插入深度后經(jīng)定位器鉆入導(dǎo)針至股骨頭頸內(nèi)，深度至股骨頭關(guān)節(jié)軟骨面下5mm，鉆開股骨外側(cè)皮質(zhì)，將選用的拉力螺釘解鎖后通過髓腔釘擊入，主釘位于股骨頭中心稍偏下，鎖定螺釘后經(jīng)定位器鉆入遠端鎖定螺釘，拆除定位器，擰入尾帽。

1.2.3 術(shù)后處理 兩組預(yù)防性使用抗生素24h，皮下注射低分子肝素防止深靜脈血栓形成，麻醉清醒后開始床上被動活動患髖。DHS組術(shù)后24h取坐位，術(shù)后4～6周扶助步器部分行走，PFNA組術(shù)后24h開始下床部分負重行走。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS18.0軟件分析，計量資料用表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中情況比較 手術(shù)時間：DHS組60～150min，平均（68.4±13.6）min；PFNA組40～90min，平均（43.4±12.2）min。兩組手術(shù)平均時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。平均出血量：DHS組150～500mL，平均（235.5±75.3）mL；PFNA組50～300mL，平均（114.7±63.2）mL，兩組平均失血量比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），DHS組失血量較PFNA組多。

2.2 并發(fā)癥比較 兩組切口均Ⅰ期愈合。DHS組2例出現(xiàn)髖內(nèi)翻，2例出現(xiàn)頭頸切割，1例肺部感染。PFNA組1例發(fā)生髖內(nèi)翻，1例肺部感染。并發(fā)癥發(fā)生率經(jīng)檢驗差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），DHS組并發(fā)癥發(fā)生較PFNA組高。

2.3 骨愈合比較 兩組愈合時間：DHS組（15.3±2.1）周，PFNA組（12.1±1.4）周，兩組平均愈合時間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），DHS組平均愈合時間較PFNA組長。

2.4 髖關(guān)節(jié)功能比較 采用Harris評分標準［4］評估患髖術(shù)后1、3、6、9、12個月功能恢復(fù)情況，術(shù)后1個月髖關(guān)節(jié)功能評分DHS組與PFNA組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），PFNA組功能恢復(fù)較好，但術(shù)后3、6、9、12個月評分兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。髖關(guān)節(jié)功能早期PFNA組優(yōu)于DHS組，遠期兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討 論

IFF是高齡患者常見的骨折之一，該部位血供豐富，很少發(fā)生骨不愈合或股骨頭缺血壞死等，但常出現(xiàn)肢體短縮、髖內(nèi)翻等，同時高齡患者常伴有各種基礎(chǔ)性疾病，骨折后病死率極高，是創(chuàng)傷骨科治療難題之一［5］。目前IFF需早期堅強固定已得到國內(nèi)外公認，可靠固定能降低因長期臥床產(chǎn)生的并發(fā)癥，明顯改善髖關(guān)節(jié)功能［6］。DHS固定為髓外固定，如轉(zhuǎn)子部內(nèi)側(cè)伴有骨缺損，應(yīng)力集中于內(nèi)固定物，可引起螺釘切割、松動、斷裂等，易致髖內(nèi)翻［7］，在逆轉(zhuǎn)子骨折中失敗率極高［8］，如患者有嚴重骨質(zhì)疏松癥還可出現(xiàn)肢體短縮［9］，有文獻報道DHS僅適用于穩(wěn)定性骨折。PFNA固定為髓內(nèi)固定，固定力臂短、扭矩小，防旋設(shè)計，降低了螺釘松動、切出、股骨頸短縮、髖內(nèi)翻等并發(fā)癥發(fā)生，更符合生物力學(xué)固定原理，在治療高齡不穩(wěn)定骨折中優(yōu)點較多［10］。PFNA組件包括髓腔釘，拉力螺釘，遠端鎖釘及尾帽4部分。拉力螺釘直接擊入而非鉆入股骨頭頸內(nèi)，擊入時可擠壓周圍骨組織，增加螺釘?shù)腻^合力和抗切出能力［11］，遠端較長的尖端及凹槽可避免局部應(yīng)力集中，髓腔釘與股骨髓腔匹配好，外翻6°設(shè)計便于從大轉(zhuǎn)子頂點插入，同時完成抗旋轉(zhuǎn)和穩(wěn)定支撐兩個功能，避免“Z”字效應(yīng)和反“Z”字效應(yīng)的發(fā)生。遠端鎖釘可根據(jù)患者情況選擇靜態(tài)或動態(tài)鎖定。使用PFNA微創(chuàng)操作，對骨折處血循環(huán)干擾少［12］，手術(shù)時間短，出血少，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥率發(fā)生低［13］。PFNA固定可早期行走，提高了生活質(zhì)量。Simmermacher等［14］認為PFNA能有效防止股骨頭頸部旋轉(zhuǎn)，固定可靠，術(shù)后能立即負重，是目前治療不穩(wěn)定IFF最理想的方法。雖然兩種方法的手術(shù)時間和遠期的關(guān)節(jié)功能評分無統(tǒng)計學(xué)意義，但在失血量、骨折愈合時間、總的并發(fā)癥發(fā)生上PFNA組優(yōu)于DHS組。

綜上所述，PFNA固定IFF具有微創(chuàng)，固定可靠，可早期行髖關(guān)節(jié)功能鍛煉等優(yōu)點，較DHS固定有較大優(yōu)勢，是目前臨床治療高齡IFF的首選術(shù)式。

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